Реферат по теме туберкулез и сахарный диабет

Реферат по теме туберкулез и сахарный диабет

Туберкулез и сахарный диабет

В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:

1) оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1—2 мес;

2) туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;

3) у больных туберкулезом диагностируют сахарный диабет разной степени тяжести, в том числе так называемые нарушения толерантности к глюкозе и «асимптоматический» диабет.

Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25— 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто сочетанные заболевания диагностировали одновременно при сравнительно небольшой продолжительности диабета — не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углеводного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом больных с тяжелой, средней тяжести и легкой формами сахарного диабета составляла 5,6, 2 и 0,9%, что превышало заболеваемость туберкулезом всего населения Москвы в 13, 5,2 и 2 раза соответственно. Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведенных С. И. Ковалевой, свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным сахарным диабетом.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза, т. е. в результате реактивации посттуберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ.

С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, также отягощает течение последнего.

У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и обсеменению. Это в большей степени относится к тяжелой форме сахарного диабета с характерной неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в очагах, в стенках каверн грануляции слабо трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом, страдающих сахарным диабетом средней тяжести и легкой формы, морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей.

В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных с адекватно леченным сахарным диабетом редко наблюдаются острые гематогенные и распространенные казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде инфильтратов и туберкулем легких. У больных сахарным диабетом туберкулезный процесс часто локализуется в нижних долях легких.

Симптоматика. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом часто возникает и протекает с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета.

Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления сахарного диабета, так как активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление, в связи с чем у больных сахарным диабетом нередко туберкулез диагностируют при наличии выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и клинической картины острого воспалительного поражения легких.

Иногда скудность симптоматики туберкулеза зависит от резко сниженной реактивности больного с тяжелой формой сахарного диабета и выраженным истощением.

Клиническая картина туберкулеза может быть скрыта другими осложнениями сахарного диабета. Более тяжело протекает туберкулез, если он предшествует диабету.

При очаговой форме и туберкулеме в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного легочного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при появлении деструкции.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония сопровождаются значительным укорочением перкуторного легочного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Своевременная диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности флюорографических обследований больных сахарным диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом больные сахарным диабетом при диспансеризации должны обследоваться на туберкулез.

Углубленному рентгенологическому обследованию подлежат больные сахарным диабетом при выявлении у них каких-либо очаговых и рубцовых изменений в легких.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелой форме. Она бывает более выраженной у больных туберкулезом, развившимся раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана больным с кавернозными формами туберкулеза при нарушении функции дренажных бронхов, а также при наличии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

У больных сахарным диабетом увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение. У больных туберкулезом и сахарным диабетом прежде всего необходимо компенсировать нарушения обмена веществ. Для этого используются физиологическая диета и оптимальные дозы инсулина.

Основным методом лечения туберкулеза является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Для профилактики возможного побочного действия препаратов может быть назначена комбинация любых противотуберкулезных средств.

При этом следует учитывать влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. Применяют средства, нормализующие обмен витаминов, липидов, белков. Для лечения туберкулеза могут быть также использованы хирургические методы (экономная резекция легких).

Для предупреждения заболевания туберкулезом больным сахарным диабетом проводится химиопрофилактика изониазидом.

Несмотря на эффективность предупредительного лечения, частые побочные реакции при применении изониазида ограничивают возможности его использования: его назначают только лицам с наибольшим риском заболевания туберкулезом.

Эту группу составляют больные с распространенными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания, с гиперергическими реакциями на туберкулин, перенесшие оперативные вмешательства, диабетическую кому, в период стрессовых ситуаций.

источник

Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета как актуальная медицинская и социальная проблема. Туберкулёзный процесс и химиотерапия, влияние на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. Формы заболевания и лечение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины

Тема: Туберкулез и сахарный диабет

Выполнил: студент “II-го между-народного факультета” I-го курса группы 402a IV-го десятка Садуллаев Миржамол

4. Патологическая анатомия

Список использованной литературы

Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку, во-первых, растет заболеваемость туберкулезом, а, во-вторых, увеличивается распространенность сахарного диабета. Сейчас в мире насчитывается более 160 миллионов больных сахарным диабетом, а через 25 лет, по прогнозам, их число возрастет почти вдвое. Преимущественно туберкулез возникает при тяжелом течении сахарного диабета, при его длительной декомпенсации. Сахарный диабет предшествует туберкулезу в среднем в 82% случаев, проявляются одновременно оба заболевания у 8% больных, туберкулез начинается до диабета только у 10% больных. Туберкулез — многофакторное заболевание. Его развитие и течение обусловлены и наследственной предрасположенностью. Риск развития сахарного диабета 1-го типа в популяции составляет 0,18%, а у больных туберкулезом — 3,6%, то есть в 20 раз чаще! Превалирует антиген HLA DR3. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных туберкулезом такой же, как в обычной популяции. Однако, независимо от типа заболевания, больные сахарным диабетом в 4-11 раз чаще заболевают туберкулезом, причем наибольшая опасность присоединения туберкулеза наблюдается в первые годы заболевания диабетом. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1-го типа встречается чаще у мужчин, а с сахарным диабетом 2-го типа — у женщин. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёзаотносительно благоприятно. Результаты анализа причин тяжелого и нередко прогрессирующего течения туберкулеза у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что, помимо отрицательного влияния диабета на течение туберкулеза, большое значение имеют нарушения режима и ошибки в лечении больных с нераспознанным заболеванием. Отрицательное влияние диабета, в частности, может быть компенсировано правильным режимом и лечением, если у больного еще не развились необратимые изменения. В связи с этим в программах организации научно обоснованной медицинской помощи таким больным основное место занимают мероприятия, проводимые с целью раннего выявления и лечения как диабета, так и туберкулеза.

Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25— 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто сочетанные заболевания диагностировали одновременно при сравнительно небольшой продолжительности диабета — не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углеводного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете. туберкулез диабет химиотерапия заболевание

Всемирная организация здравоохранения выделяет четыре заболевания, которые представляют угрозу существования человеческой цивилизации — это СПИД, сахарный диабет, туберкулез и малярия. Итак, речь пойдет о сочетании двух из перечисленных угроз человечеству. Ситуация усугубляется неуклонным увеличением количества больных диабетом в Мире: сейчас их насчитывается до 300 млн., а в России до 9 млн. Но это не истинные цифры: известно, что на одного известного больного диабетом приходится два еще не выявленных. Факт взаимозависимости сахарного диабета и туберкулеза настолько бросается в глаза, что об этом писал Авицена и Мортон. Установлено, что среди больных и переболевших туберкулезом сахарный диабет встречается в 3-5 раз чаще, чем в популяции. Так, в одном из крупных туберкулезных стационаров Сербии среди впервые выявленных больных оказалось 11% пациентов с сахарнымдиабетом. Среди больных сахарным диабетом туберкулез встречается от 3% до 12% (в среднем около 8%). Среди больных туберкулезом сахарный диабет встречается от 0,3% до 6%. В подавляющем большинстве туберкулез присоединяется к диабету — 80%; в 10% сахарный диабет присоединяется к туберкулезу и в 10% установить порядок образования микста не удалось. Чаще диабет возникает у излечившихся от туберкулеза; по-видимому, причиной является длительный прием специфических препаратов. В основе патогенеза возникновения туберкулеза на фоне диабета является степень глубины нарушения углеводного обмена: так, на фоне тяжелого диабета туберкулез возникает в 13 раз чаще, чем в популяции; при диабете средней тяжести соответственно в 2 раза чаще; при легком диабете частота туберкулеза не отличается от популяции. В эпидемиологических очагах больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 7 раз чаще, чем в популяции; смертность от туберкулеза среди этого континента больных выше, чем в популяции в 9 раз. Туберкулез настолько часто сопровождает сахарный диабет, что некоторые исследователи склонны считать его осложнением данной эндокринопатии. Формы заболевания.

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:

1) оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1—2 мес;

2) туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;

3) у больных туберкулезом диагностируют сахарный диабет разной степени тяжести, в том числе так называемые нарушениятолерантности к глюкозе и «асимптоматический» диабет.

Течение болезни у больных туберкулезом и сахарным диабетом характеризуется некоторыми особенностями, наиболее значимым из которых является прогрессирующее течение с выраженными инфильтративными изменениями в легких и быстрым образованием деструкции. У больных инсулинзависимым диабетом, особенно при его тяжелом течении, чаще всего возникает инфильтративный туберкулез, характеризующийся обширной экссудативной воспалительной реакцией и быстрым развитием казеозного некроза с последующим быстрым образованием больших каверн. У некоторых больных наблюдается очень тяжелое течение туберкулеза по типу казеозной и инфильтративно казеозной пневмонии. Уже говорилось, что у большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. Также и туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, отягощает течение последнего. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует. Комплекс изменений, возникающих в организме при декомпенсированном диабете приводят к значительному снижению уровня обоих звеньев иммунитета. Серьезные биохимические сдвиги, характерные для данной эндокринопатии играют существеннуюроль в создании благоприятных условий для возникновения туберкулеза. Накопление гидрооксиацетона и гидрооксимаслянной кислоты приводит к нейтрализации молочной и уксусной кислот, которые участвуют в ограничении жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Имеет значение накопление пировиноградной кислоты, которая инициирует деятельность МБТ. Кроме того, имеет значение повышенный уровень кортикостероидных гормонов, что способствует прогрессированию туберкулезного процесса.

3. Патологическая анатомия

У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань. У больных туберкулезом средней тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулом легких. Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких. Характерной особенностью является дефектность формирования соединительной ткани: наряду с ее недоразвитием имеется склонность к конечному развитию гиалиновых структур, что не характерно для туберкулеза. Неполноценность реакции отграничения приводит к относительно редкому формированию туберкулём. Туберкулёмы, образовавшиеся при миксте, имеют иной патогенез, нежели классические казеомы: они являются результатом неполной инволюции распространенных инфильтратов и всегда несут в себе признаки активности — инфильтрацию капсулы, неполное отграничение; часто это крупные туберкулёмы.

Клинические проявления туберкулеза у больных сахарным диабетом многообразны и в значительной степени зависят от формы итяжести диабета. У больных инсулиннезависимым диабетом, прежде всего при легкой форме и течении средней тяжести, как правило, наблюдаются более ограниченные формы туберкулеза (инфильтраты небольших размеров, туберкулемы и очаговые изменения) без распада или с наличием ограниченных деструктивных изменений. Характер туберкулезных изменений, естественно, в большой мере зависит от своевременности диагностики туберкулеза. При раннем выявлении заболевания, на начальном этапе развития, оно характеризуется относительно ограниченным поражением. При поздней диагностике и, следовательно, значительной длительности туберкулеза изменения могут быть более выраженными — в виде уже сформировавшихся каверн, иногда с бронхогенной диссеминацией и перифокальным воспалением вокруг них. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета. Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления течения сахарного диабета, т.к. активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине. Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление и поэтому у больных сахарным диабетом нередко диагностируют формы легочного туберкулеза, протекающие с выраженными симптомами интоксикации и клинической картиной острого гнойного поражения легких. Иногда малосимптомность зависит от резко сниженной реактивности больного тяжелой формой сахарного диабета с выраженным истощением. Клиническая картина туберкулеза может быть «смазана» часто встречающимися другими осложнениями сахарного диабета. При очаговой форме и туберкулезе в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при деструктивных формах туберкулеза. Казеозная пневмониясопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами. Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена и диабетическим процессом и его осложнениями. Кроме признаков туберкулеза, в симптомокомплексе, обнаруженном у больного, иногда отмечаются явления, обусловленные присоединившейся смешанной инфекцией. При интоксикации у некоторых больных отмечаются выраженные симптомы декомпенсированного диабета (слабость, похудание, жажда, сухость во рту и др.), которые доминируют в клинической картине болезни. Следует подчеркнуть, что клиническая картина сочетанного заболевания может определяться наличием осложнений сахарного диабета, из которых клинически чаще всего проявляются поражения сосудов нижних конечностей (диабетический артериит), ретинопатия, нефропатия, остеоартропатия. При тяжелом течении диабета мы наблюдали также гепатомегалию, которая не столько влияет на клиническое течение заболевания, сколько в значительной степени затрудняет проведение химиотерапии противотуберкулезными антибактериальными препаратами, особенно дающими побочный ге-патотропный эффект.

Современные методы бактериологической диагностики (микроскопия мокроты, посев ее на питательные среды), исследование бронхоальвеолярных аспиратов и смывов, как правило, позволяют обнаружить микобактерии туберкулеза, особенно при наличии деструктивных изменений. У тех больных, у которых с помощью этих методов микобактерии туберкулеза обнаружить не удается, выполнять диагностическую бронхоскопию, цитологическое и гистологическое исследования биоптата, результаты которых достоверно подтверждают диагноз туберкулеза. У 30—40% впервые выявленных больных туберкулезом и диабетом не удается диагностировать туберкулез на основании данных, полученных при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях. У таких больных диагноз туберкулеза устанавливают по результатам клинико-рентгенологическогоисследования, причем нередко требуется довольно длительное наблюдение за больными в процессе этиотропного лечения. Наиболее перспективный метод выявления туберкулеза у таких больных — иммунологическое исследование, направленное на обнаружение специфических противотуберкулезных антител или антигенов в сыворотке крови. В настоящее время в нашей стране и за рубежом проводят разработку подобных методов, в том числе с использованием иммуноферментного анализа. Необходимость разработки современных методов диагностики туберкулеза обусловлена сходством клинико-рентгенологических проявлений легочного туберкулеза и других заболеваний легких, в связи с чем нередко требуется проведение дифференциальной диагностики.

Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. В условиях диспансеризации эти больные должны обследоваться на туберкулез ежегодно. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперэргическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета. Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии. Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случае нарушения функции дренажных бронхов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение больных при сочетании туберкулеза и диабета — оченьтрудная задача и как с точки зрения компенсации сахарного диабета, течение которого, как правило, становится более тяжелым при наличии туберкулеза, так и с точки зрения лечения туберкулеза химиотерапевтическими препаратами. Нередко у таких больных с большим трудом удается добиться компенсации диабета и снижения уровня сахара в крови, у них нередко развивается гипогликемия при увеличении дозы средств, уменьшающих содержание сахара в крови. Применение комбинированной противотуберкулезной терапии затруднено из-за наличия различных осложнений и нарушений функции печени. Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено, прежде всего, на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Оптимальным методом лечения является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразнодля лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина. Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета. В связи с наличием сложного комплекса патологических проявлений у больных туберкулезом и сахарным диабетом лечение их должно быть многоплановым. При тяжелом или средней тяжести течении диабета необходимо применять антидиабетические препараты, прежде всего инсулин, для компенсации состояния больного и снижения уровня сахара в крови. Одновременно проводят противотуберкулезную терапию, в первую очередь химиотерапию.

В настоящее время доказано, что для проведения химиотерапии у больных туберкулезом и диабетом предпочтительны наиболее эффективные химиотерапевтические противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол и др. При лечении больных, у которых сочетаются диабет и туберкулез, кроме химиопрепаратов, как правило, применяют другие медикаментозные средства патогенетического воздействия, чаще всего иммуностимуляторы (левамизол, нуклеинат натрия и тактивин) и антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия и др.). При легком и средней тяжести течении диабета можно использовать кортикостероиды при условии проведения контроля за уровнем сахара в крови и увеличении дозы антидиабетических средств в тех случаях, когда под влиянием кортикостероидов увеличивается выраженность гипергликемии. При замедленной регрессии туберкулезного процесса можно применять различные стимуляторы, предпочтительнее немедикаментозные: ультразвук, индуктотерапию, лазерную терапию, в соответствии с выработанными показаниями к применению этих методов, дополняющих противотуберкулезную терапию.

Большим достижением последних лет в лечении больных диабетом и туберкулезом является разработка лечебной тактики, позволяющейв случае необходимости проводить хирургическое лечение туберкулеза. Из 1 23 больных диабетом и туберкулезом, леченных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РФ, различные операции были произведены 41. Летальность в связи с операцией составила 3,7 % (3 больных), ухудшение течения туберкулеза после операции наступило у 2 больных, у остальных получен клинический эффект [Назаров Ч., 1989]. Важными методами подготовки больных к операции стали гемосорбция и плазмаферез, позволяющие не только добиться улучшения течения диабета, но также уменьшить побочное действие химиопрепаратов, устранить явления туберкулезной интоксикации и лекарственной сенсибилизации. В целом эффективность лечения туберкулеза у больных диабетом значительно ниже, чем у больных без него. Как отмечалось выше, у части больных туберкулезом и диабетом даже при благоприятных результатах лечения формируются выраженные остаточные изменения типа туберкулем, что обусловливает высокий риск рецидива туберкулеза. В связи с этим при лечении больных диабетом, у которых велика вероятность развития туберкулеза (тяжелые формы, наличие остаточных туберкулезных изменений, высокая чувствительность к туберкулину, контакт с заразным больным туберкулезом и др.), а также больных туберкулезом, у которых нарушена толерантность к глюкозе, необходимо применять меры, позволяющие предотвратить возникновение туберкулеза, в частности провести химиопрофилактику и санаторное лечение, а главное — тщательный контроль за течением диабета и выраженностью нарушений толерантности к глюкозе.

Список использованной литературы

1. Масленникова А. Туберкулез. — ВОЛГУ: Волгоград, 2001.

2. Терещенко И. Глобальные новости. // Медицинская газета, №78, 2001.

3. Туберкулез. Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

4. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. — М.: Медицина, 1990. — 304 с.

5. Смурова Т.Ф., Ковалева С.И. Туберкулез и сахарный диабет. 2007.- 371 с.

источник

Туберкулез и сахарный диабет

Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980–1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40–50% случаях и больные умирали через 1– 2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944–1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4–9 раз чаще, чем у остального населения.

В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет. Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4–6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозе». В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.

Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. – около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).

Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3–4, а у лиц пожилого и старческого возраста – 5–7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.

Сочетанная патология в 1,5–2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30–39 лет и у женщин в возрасте 50–55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15–20% – они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своим здоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.

Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.

Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1–2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.

Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота – 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза – 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония – 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами. Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 – торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.

При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова – 70% и выше по результатам посева мокроты.

Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена, и в 90% случаях приводит к его декомпенсации, что требует увеличения дозировки инсулина. Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамида – гипогликемическое состояние.

Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций. Чем объяснить большой процент – 20,8% – формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4+ – Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.

Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.

источник

Факторы, способствующие развитию туберкулеза у больных диабетом

накопление в тканях продуктов неполного окисления жиров и углеводов;

дефект иммунной системы — снижение способности вырабатывать антитела, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение способности лимфоцитов к бласттрансформации, резкое снижение или отсутствие торможения миграции лейкоцитов из капилляров в среду с антигеном;

быстрая дезорганизация соединительной ткани и ранний ее гиалиноз.

Сахарный диабет независимо от типа приобретает лабильное течение;

Повышается потребность в ССП и может возникнуть рефрактерность к ним;

Выражено поражение печени — изменения печени приводят к спонтанным, нередко отсроченным, стертым гипогликемиям;

Инсулин применяют по интенсивной методике.

Развитие микроангиопатии почек, диабетического гломерулосклероза, нефропатии;

Развитие латентного пиелонефрита;

Больные с сочетанной патологией часто попадают в стационар в стадии декомпенсации;

Нарушение функции инсулярного аппарата и метаболизма глюкозы при длительном лечении ПТП;

Нарушение проникновения ПТП в зону поражения легочной ткани, связанное с наличием диабетической микроангиопатии;

Неврологические, гепатотоксические, диспепсические нарушения, которые усугубляются при лечении ПТП;

СД не является противопоказанием для хирургического вмешательства при туберкулезе легких;

Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов.

Преобладание экссудативных и казеозно-некротических реакций, наклонность к быстрому прогрессированию, замедленное течение процессов репарации;

Наклонность к быстрому переходу от фазы инфильтрации к фазе распада;

Инфильтративный туберкулез встречается более чем в 50% случаев.

Замедленное течение процессов репарации;

Тенденция к формированию больших остаточных изменений в бронхолегочной системе;

Несвоевременное выявление туберкулеза;

Своеобразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких;

Свойства МБТ (ЛУ, патогенность, вирулентность) — не зависят от типа СД;

Микроангиопатия легких — является одним из патогенетических механизмов, определяющих возникновение туберкулеза легких и его неблагоприятное течение, склонность к прогрессированию при СД;

Преобладают мужчины, в возрасте 19-30 лет — 42,7%;

У подавляющего числа больных СД 1 типа (70%) туберкулез был выявлен через 5-10 лет и более после развития СД;

Тенденция к более бурному развитию туберкулеза легких (24,5%);

Преобладают более свежие, инфильтративные поражения (61,8%).

Распространенность процесса более значительна, чем у больных СД 2 типа;

Особенности патогенеза: у больных СД типа 1 во многих случаях можно предполагать экзогенное инфицирование, в т.ч. первичную туберкулезную инфекцию;

Абациллирование происходит чаще и в более ранние сроки;

Рентгенологическая динамика туберкулезного процесса значительно более благоприятна;

Побочные реакции чаще вызывают изониазид и рифампицин (9,4%).

Слабый тип инактивации изониазида отмечается значительно чаще.

Туберкулез легких обнаруживался не позже, чем через 5 лет после появления первых признаков СД;

Острое начало процесса наблюдается реже (у 17,5%);

Реже выявляются инфильтративные процессы (37,5%), а кавернозные и фиброзно-кавернозные – чаще (47,7%);

Обширные поражения, захватывающие более одной доли легкого, имеются у 37,5%;

Особенности патогенеза туберкулеза легких: возникновение туберкулеза легких у больных СД типа 2 имеет все признаки эндогенной реактивации, произошедшей на фоне нарушений углеводного обмена;

После 2 месяцев интенсивной фазы химиотерапии абациллирование наступает у 34,4 % больных;

Рентгенологическая динамика туберкулезного процесса: после 4 мес. лечения полости распада закрылись у 36,4% больных;

Побочные реакции были связаны, преимущественно, с приемом стрептомицина(11,4%);

Меньшая эффективность химиотерапии у больных СД типа 2 связана с функциональными особенностями и своеобразием генеза нарушений углеводного обмена

источник

Одесский национальный медицинский университет

Зав. Кафедрой проф. Асмолов А.К.

На тему: «Туберкулез и Сахарный диабет»

  1. Введение
  2. Формы заболевания
  3. Патогенез
  4. Патологическая анатомия
  5. Клиника
  6. Диагностика
  7. Лечение
  8. Использованная литература

Введение.Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку, во-первых, растет заболеваемость туберкулезом, а, во-вторых, увеличивается распространенность сахарного диабета. Сейчас в мире насчитывается более 160 миллионов больных сахарным диабетом, а через 25 лет, по прогнозам, их число возрастет почти вдвое. Преимущественно туберкулез возникает при тяжелом течении сахарного диабета, при его длительной декомпенсации. Сахарный диабет предшествует туберкулезу в среднем в 82% случаев, проявляются одновременно оба заболевания у 8% больных, туберкулез начинается до диабета только у 10% больных. Туберкулез — многофакторное заболевание. Его развитие и течение обусловлены и наследственной предрасположенностью. Риск развития сахарного диабета 1-го типа в популяции составляет 0,18%, а у больных туберкулезом — 3,6%, то есть в 20 раз чаще! Превалирует антиген HLA DR3. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных туберкулезом такой же, как в обычной популяции. Однако, независимо от типа заболевания, больные сахарным диабетом в 4-11 раз чаще заболевают туберкулезом, причем наибольшая опасность присоединения туберкулеза наблюдается в первые годы заболевания диабетом. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1-го типа встречается чаще у мужчин, а с сахарным диабетом 2-го типа — у женщин. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.

Формы заболевания. Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

Патогенез. Уже говорилось, что у большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. Также и туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, отягощает течение последнего. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует.

Патологическая анатомия. У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом средней тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулом легких.

Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких.

Клиника. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета. Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления течения сахарного диабета, т.к. активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление и поэтому у больных сахарным диабетом нередко диагностируют формы легочного туберкулеза, протекающие с выраженными симптомами интоксикации и клинической картиной острого гнойного поражения легких. Иногда малосимптомность зависит от резко сниженной реактивности больного тяжелой формой сахарного диабета с выраженным истощением. Клиническая картина туберкулеза может быть «смазана» часто встречающимися другими осложнениями сахарного диабета.

При очаговой форме и туберкулезе в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при деструктивных формах туберкулеза. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена и диабетическим процессом и его осложнениями.

Диагностика. Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. В условиях диспансеризации эти больные должны обследоваться на туберкулез ежегодно.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперэргическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случае нарушения функции дренажных бронхов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями – диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено, прежде всего, на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Оптимальным методом лечения является длительная химиотерапия противотубркулезными препаратами. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета.

  1. Масленникова А. Туберкулез. – ВОЛГУ: Волгоград, 2001.
  2. Терещенко И. Глобальные новости. // Медицинская газета, №78, 2001.
  3. Туберкулез. Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. – 496 с.
  4. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. – М.: Медицина, 1990.

источник



Source: mbmedicall.com


Добавить комментарий