Правильная формулировка диагноза сахарного диабета 2 типа

Правильная формулировка диагноза сахарного диабета 2 типа


Сахарный диабет 2 типа диагностирован при поступлении в клинику. 3 месяца назад заметили резкое похудания(на 22 кг), постоянную жажду и учащенное мочеиспускание. При поступлении уровень глюкозы натощак был 16.4 ммоль/л. Начата инсулинотерапия. В данный момент подбирается оптимальная доза инсулинотерапии. Инсулинотерапия осуществляется с помощью подкожной инъекции инсулина Новорапид. На момент осмотра гликемия 6 ммоль/л. У пациента диагностирована диабетическая непролиферативная ретинопатия.

Аnamnesis vitae:

Родился 1959г в полноценной семье доношенный, вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве перенес ветряную оспу.Образование высшее, работает начальником склада. Питание полноценное регулярное. Не соблюдает диету.Курит в течении 35 лет, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. По словам больного, инфекционные заболевания: тиф, гепатит, венерические заболевания, туберкулез не переносил.

Аллергический анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: женат, детей нет.

Сопутствующих заболеваний нет

Status praesens:
Общее состояние:
Состояние на момент осмотра удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституционный тип — нормостеник. Осанка, общий тонус, степень развития мышц в норме. Голова нормальной формы. Симптом Мюссе отрицательный. Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета с легким бледноватые, без пигментации и шелушения.Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые умеренно иктеричные, сухие, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка однородная. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости обычной формы, без деформаций, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается.

Рост:183см

Вес:110 кг

ИМТ:32,8 (ожирение первой степени)

Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту.. При пальпации – ригидность грудной клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено.
Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек лёгких спереди 4 см с обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6 см с обеих сторон.
Нижние границы лёгких:
Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия 5 межреберье
Среднеключичная линия 6 межреберье
Пер.подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Ср.подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Зад.подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Паравертебральная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Отмечает ощущение сердцебиения, возникающее внезапно, самостоятельно проходит.
При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не определяется, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье 1,5 см кнутри. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено. Пульс неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 88 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:

2 межреберье справа Край грудины
3 межреберье справа На 0,5 см от края грудины
4 межреберье справа На 1 см от края грудины
2 межреберье слева Край грудины
3 межреберье слева На 1 см латеральнее от края грудины
4 межреберье слева На 2 см от края грудины
5 межреберье слева На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см. Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя 3-е межреберье по парастернальной линии
Правая 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Пульсация в местах проекции крупных артерий сохранена.

Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту



Source: poisk-ru.ru


Добавить комментарий