Несахарный диабет последствия болезни

Несахарный диабет последствия болезни

Снижение секреции или действия АДГ сопровождается повышенной потерей жидкости (НД), чем и обусловлены основные проявления заболевания.

Несахарный диабет (НД) — патологическое состояние, при котором теряется большое количество разведённой и гипотонической мочи.

Распространенность несахарного диабета

Несахарный диабет диагностируют примерно с одинаковой частотой у лиц обоих полов, число заболевших мужчин может несколько преобладать из-за большей частоты черепно-мозговых травм. Х-сцепленной семейной формой несахарного диабета болеют только мужчины.

Классификация несахарного диабета

Несахарный диабет по этиологии подразделяется на нейрогенный (центральный, гипоталамо-гипофизарный) и нефрогенный (почечный). Оба варианта могут быть врожденными, приобретенными и идиопатическими. В нейрогенном также выделяют гестагенный вариант.

Причины несахарного диабета

Первое место у взрослых принадлежит черепно-мозговым травмам и нейрохирургическим вмешательствам, тогда как в детском возрасте преобладают опухоли ЦНС (краниофарингиома, герминома, глиома, аденома гипофиза). Другими причинами могут быть метастазы злокачественных новообразований, сосудистые поражения (инфаркты, кровоизлияния, аневризмы), инфильтративные поражения (гистиоцитоз, туберкулез, саркоидоз), инфекционные заболевания (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, менингиты, энцефалиты). Изредка встречается аутоиммунное поражение нейрогипофиза в виде лимфоцитарного инфундибулогипофизита.

Около 5% больных имеют семейную форму нейрогенного несахарного диабета с аутосомно-доминантным наследованием. Это заболевание обусловлено мутацией гена предшественника вазопрессина — препропрессофизина, локализованного на 20-й хромосоме.

Центральный несахарный диабет ранее считался обязательным компонентом синдрома DIDMOAD, или синдрома Вольфрама. По современным данным, это крайне редкое генетическое заболевание возникает из-за мутации гена WFS1 на 4-й хромосоме, кодирующего трансмембранный белок вольфрамин, который участвует в транспорте ионов кальция в эндоплазматической сети нейронов и β-клеток панкреатических островков. Главными симптомами являются инсулинзависимый СД и прогрессирующее снижение зрения. Поражение ЦНС, в том числе и несахарный диабет, развивается в более поздние сроки (20—30 лет) и далеко не у всех пациентов.

Поражение гипоталамо-гипофизарной области с развитием несахарного диабета может иногда наблюдаться при таких редких генетических заболеваниях, как синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля (низкорослость, ожирение, умственное недоразвитие, пигментная дегенерация сетчатки, полидактилия, гипогонадизм и урогенитальные аномалии) и мутация гена ядерного фактора транскрипции Hesxl.

Гестагенный несахарный диабет проявляется при беременности. При этом плацента увеличивает распад АДГ, продуцируя фермент цистеинаминопептидазу, которая предназначена для разрушения окситоцина, однако разрушает и вазопрессин.

Нефрогенный несахарный диабет в своей развернутой форме встречается гораздо реже гипоталамо-гипофизарного. Врожденный нефрогенный несахарный диабет — редкое генетическое заболевание, обусловленное нечувствительностью к АДГ. Выделяют Х-сцепленную рецессивную форму, которая обусловлена мутациями гена рецептора вазопрессина 2-го типа, еще реже встречаются аутосомно-рецессивные и аутосомно-доминантные мутации гена аквапорина-2 (трансмембранный водный канал апикальной мембраны эпителиоцитов собирательных трубочек).

Приобретенный нефрогенный несахарный диабет проявляется значительно чаще врожденного, но характеризуется менее яркой клинической картиной и обратимостью расстройств. В качестве причины чаще других выступает прием препаратов лития, который может нарушать внутриклеточную передачу сигнала с рецепторов вазопрессина. Аналогичным эффектом при длительном и массивном применении обладают гентамицин, метациклин, изофосфамид, колхицин, винбластин толазамид, фенитоин, норэпинефрин (норадреналин), петлевые и осмотические диуретики. Элементы нефрогенного диабета могут наблюдаться при электролитных расстройствах (гипокалиемия, гиперкальциемия), заболеваниях почек (пиелонефрит, тубуло-интерстициальные нефриты, поликистоз, постобструктивная уропатия), амилоидозе, миеломной болезни, серповидно-клеточной анемии и саркоидозе.

Патогенез несахарного диабета

Секрецию вазопрессина регулируют осморецепторы переднего гипоталамуса, которые реагируют на колебания осмоляльности менее 1% от исходной. Естественные потери жидкости (моче- и потоотделение, дыхание) приводят к постепенному увеличению осмоляльности плазмы крови. При ее повышении до 282—285 мосм/кг секреция вазопрессина начинает увеличиваться. Избыточное потребление жидкости и снижение осмоляльности плазмы, напротив, угнетает секрецию АДГ, что приводит к резкому уменьшению реабсорбции воды и возрастанию диуреза.

Центральный (нейрогипофизарный) несахарный диабет

При центральном НД наблюдается гипотоническая полиурия в результате абсолютного или относительного дефицита секреции АДГ, несмотря на адекватную стимуляцию секреции и нормальную реакцию почек на АДГ. Центральный НД разделяют на подтипы.

В зависимости от степени АДГ-недостаточности:

  • полный центральный НД характеризуется полной неспособностью синтезировать или секретировать АДГ;
  • неполный центральный НД характеризуется недостаточным синтезом или секрецией АДГ.

В зависимости от наследственности:

  • семейный центральный НД — редкая патология, наследуется по аутосомному доминантному типу с различными вариантами течения и развивается в детстве; большинство генетических дефектов связано с модификацией структуры молекулы нейрофизина, что, вероятно, нарушает внутриклеточный транспорт прогормона;
  • приобретённый центральный НД возникает за счёт ряда причин.

Причины центрального несахарного диабета

Первичный НД (не приобретенный)

  • Семейный (аутосомно-доминантный)
    Идиопатический

Вторичный НД (приобретенный)

Травматический Бытовая травма
  Ятрогенная травма (операция)
Опухоли Краниофарингиома
  Первичная опухоль гипофиза
  Метастазы опухоли (грудных желёз, лёгких)
  Острый лейкоз
  Лимфоматоидный гранулематоз
  Киста кармана Ратке
  Смешанная герминоклеточная опухоль (редко)
Гранулематоз Саркоидоз
  Гистиоцитоз
  Туберкулёз
Инфекция Менингит
  Энцефалит
Сосудистые заболевания Аневризма
  Синдром Шихена
  Гипоксическая энцефалопатия
Лекарства/вещества Алкоголь
  Дифенилгидантион
Аутоиммунный генез Лимфоцитарный гипофизит (редко, обычно поражает переднюю долю)

Нефрогенный несахарный диабет

Он характеризуется постоянной гипотонической полиурией, несмотря на адекватный уровень АДГ, а введение экзогенного АДГ не влияет ни на объём выделяемой мочи, ни на её осмолярность. Нефрогенный НД разделяют на подтипы.

В зависимости от степени АДГ-недостаточности.

  • Полный нефрогенный НД характеризуется полной неспособностью реагировать на вазопрессин даже в фармакологических дозах.
  • Неполный нефрогенный НД характеризуется способностью отвечать на фармакологические дозы препаратов вазопрессина.

В зависимости от наследственности.

  • Наследственный нефрогенный НД возникает вследствие мутации в двух различных зонах. В 90% случаев мутация вызывает нарушение функции вазопрессинового V2-рецептора собирательного канальца почки. Способ наследования Х-связанный, рецессивный, у женщины-гетерозиготного носителя мутации могут быть умеренные симптомы нарушения водного обмена с никтурией, ноктидипсией и субнормальной удельной плотностью мочи. У 10% семей с наследственным НД мутацию выявляют в гене аквапорина-2, локализованного в хромосоме 12, регион q13. Наследование при этой мутации может быть аутосомным рецессивным или доминантным.
  • Приобретённый НД возникает чаще всего вследствие гиперкалиемии или гиперкальциемии. В обоих случаях подавляется активность аквапорина-2 в почках. Аналогичным действием обладает и литий. Острая почечная недостаточность и обструкция мочевыводящих путей могут осложняться развитием нефрогенного НД.

Причины приобретённого нефрогенного НД

Наследственные   
Семейная Х-связанная рецессивная (мутация в V2-рецепторе)
Аутосомная рецессивная (мутация в гене аквапорина)
Аутосомная доминантная (мутация в ген аквапорине)
Приобретённые
Лекарства Препараты лития
  Демеклоциклин
  Метоксифлуран
Метаболические Гипокалиемия
  Гиперкальциемия/гиперкальциурия
Последствия билатеральных уретральных обструкций Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
  Нейрогенный мочевой пузырь (диабетическая висцеральная нейропатия)
Сосудистые Серповидноклеточная анемия
Инфильтративные Амилоидоз
Низкобелковая диета

Первичная полидипсия

При первичной полидипсии первично повышено потребление жидкости, которое можно назвать «злоупотреблением» жидкостью, что уже вторично сопровождается полиурией и снижением осмолярности крови. Первичную полидипсию разделяют на два типа.

  • Дипсогенный НД, при котором осмотический порог для стимуляции секреции АДГ сохраняется на нормальном уровне, в то время как развивается необычайно низкий осмотический порог для активации жажды. Это нарушение приводит к постоянной гипотонической полидипсии, так как осмолярность сыворотки поддерживается на уровне ниже порога стимуляции секреции АДГ.
  • Психогенная полидипсия, при которой наблюдается приступообразное повышенное потребление воды, которое провоцируют психологические факторы или психические болезни. В отличие от дипсогенного НД, в этих случаях нет снижения осмотического порога для стимуляции жажды.

Несахарный диабет беременных

НД беременных бывает транзиторным и связан с повышенным разрушением АДГ под действием плацентарного фермента вазопрессиназы. Чаще он развивается у беременных с доброкачественной жировой инфильтрацией печени и преэклампсией.

Симптомы и признаки несахарного диабета

Как было сказано, основными симптомами несахарного диабета являются жажда, полиурия и полидипсия (независимо от времени суток). Больные часто предпочитают пить холодную воду или охлажденные напитки. Ночная жажда и полиурия нарушают сон, снижаются умственная работоспособность и психическая активность. Постоянное употребление большого количества жидкости постепенно приводит к растяжению желудка и снижению секреции его желез, нарушению моторики ЖКТ.

Возраст начала приобретенного несахарного диабета может быть любым, тогда как при врожденных его формах имеются определенные закономерности.

Диагностика несахарного диабета

Определение причины полиурии часто не вызывает особых проблем, но иногда это трудная задача. Так, обнаружение сахарного диабета у больного полиурией с очевидностью указывает на её причину. Наличие у больного психического заболевания в комбинации с гипотонической полиурией позволяет предположить первичную (психогенную) полидипсию. С другой стороны, гипотоническая полиурия на фоне повышенной осмолярности плазмы и повышенного содержания натрия в сыворотке крови исключает диагноз первичной полидипсии. Когда полиурия возникает после хирургической операции или травмы в гипоталамо-гипофизарной области, диагноз центрального НД практически очевиден. В неочевидных случаях желательны специальные тесты.

После хирургической операции в гипоталамо-гипофизарной области или её травмы нарушение водного баланса происходит обычно в три фазы.

  • Первая фаза транзиторного НД связана с аксональным шоком и неспособностью нервных клеток формировать потенциал действия. Она проявляется в первые 24 ч после травмы и разрешается в течение нескольких дней.
  • Вторая фаза проявляется синдромом гиперсекреции АДГ, возникает через 5-7 дней после травмы и связана с выходом АДГ из разрушающихся вследствие травмы (нарушение трофики, кровоизлияние) нервных клеток, синтезирующих АДГ.
  • Третья фаза — развитие центрального НД, когда травмой разрушено более 90% клеток, продуцирующих АДГ.

Очевидно, что описанная трёхфазовая динамика наблюдается не у всех больных — у части может развиться только первая фаза, у других — первая и вторая, а у каких-то больных травма мозга заканчивается центральным НД.

Принцип диагностики центрального НД сводится к исключению всех других возможных причин НД. В частности, снижение объёма мочи на приём препарата вазопрессина не подтверждает диагноз центрального НД, так как такая реакция возникает и при первичной полидипсии, и у больных после операции на мозге, и у пациентов с положительный водным балансом; в последнем случае задержка воды может вызвать даже водную интоксикацию. Специфической диагностической комбинацией для центрального НД служит сочетание гипотонической полиурии на фоне нормальной или слегка повышенной осмолярности крови и очень низкого уровня АДГ в крови. В отличие от первичной полидипсии, при которой никогда не бывает повышенной осмолярности крови, а иногда она даже снижена.

Тест с ограничением воды

Метод

Во время теста с ограничением воды исключают потребление не только воды, но и любых других жидкостей, чтобы вызвать дегидратацию организма и тем самым сформировать достаточно мощный стимул для максимальной стимуляции АДГ. Продолжительность в ограничении потребления жидкости зависит от скорости потери жидкости организмом, и обычно тест продолжается от 4 до 18 ч. Желательно проведение теста в помещении, в котором отсутствует источник воды. Перед началом теста больной должен помочиться, после этого его необходимо взвесить. С этого момента массу тела больного мониторируют каждый час, регистрируют объём выделяемой мочи, а также осмолярность мочи определяют ежечасно. Проведение теста прекращается в следующих случаях:

  • потеря массы тела достигла 3%;
  • у больного появились признаки нестабильности функционирования сердечно-сосудистой системы;
  • осмолярность мочи стабилизировалась (колебание осмолярности в трёх последовательных порциях мочи не превышает 30 мОсм/кг);
  • развилась гипернатриемия (более 145 ммоль/л).

Как только осмолярность стабилизировалась или больной потерял более 2% массы тела, проводят следующие исследования крови:

  • содержание натрия;
  • осмолярность;
  • концентрация вазопрессина.

После этого больному вводят аргинин-вазопрессинр (5 ЕД) или десмопрессин (1 мг) подкожно, и через 30, 60 и 120 мин после инъекции исследуют осмолярность мочи и её объём. Наивысшее значение осмолярности (пик) используют для оценки реакции на введение аргинина-вазопрессинар. Для полноты обследования необходимо исследование осмолярности плазмы в начале теста, затем — перед введением аргинина-вазопрессина или десмопрессина и после введения препарата.

У больных с выраженной полиурией (более 10 л/сут) тест целесообразно начать натощак с утра, и его проводят под тщательным контролем состояния больного медперсоналом. Если полиурия умеренная, то тест можно начать с 22 ч, так как может понадобиться ограничение жидкости на 12—18 ч.

Предосторожности

Перед тестом, если это возможно, должны быть отменены препараты, которые влияют на синтез и секрецию АДГ. Кофеинсодержащие напитки, а также алкоголь и курение отменяют, по крайней мере, на 24 ч перед тестом. Во время теста необходимо тщательно наблюдать за больным, особенно за проявлением симптомов, которые могут стимулировать секрецию вазопрессина на фоне нормальной осмолярности (например, тошнота, артериальная гипотензия или вазовагальные реакции).

Интерпретация

Здоровые. У здоровых людей ограничение воды максимально стимулирует секрецию АДГ и вызывает максимальное концентрирование мочи. В результате введение дополнительно АДГ или его аналогов не приведёт к повышению осмолярности более 10% уже и так максимально концентрированной мочи.

Первичная полидипсия. Когда осмолярность мочи не повышается до уровня выше осмолярности крови, исключена первичная полидипсия, если абсолютно исключено скрываемое больным потребление жидкости во время теста. В этом последнем случае ни осмолярность крови, ни осмолярность мочи не повышаются адекватно во время теста ограничения воды. Ещё одним показателем несоблюдения режима теста служит несоответствие динамики массы тела потере объёма жидкости организмом — процент потери массы воды по отношению к массе тела больного должен более или менее соответствовать проценту потери массы тела во время теста.

Полный НД. Как при центральном, так и при нефрогенном НД, в случае полного НД осмолярность мочи не превышает осмолярности плазмы в конце теста с ограничением воды. По реакции на введение аргинина-вазопрессина или десмопрессина можно дифференцировать эти две формы НД. При нефрогенном НД возможно некоторое повышение осмолярности после введения аргинина-вазопрессина или десмопрессина, но не более 10% достигнутой в конце периода дегидратации. При центральном НД введение аргинина-вазопрессина вызывает повышение осмолярности мочи более чем на 50%.

Неполный НД. У больных неполным НД, как в случае центрального, так и нефрогенного НД, осмолярность мочи может превышать осмолярность крови в конце теста с ограничением воды. Вместе с тем, при центральном НД уровень АДГ плазмы ниже, чем можно было бы ожидать при наблюдаемом уровне осмолярности, в то время как при нефрогенном НД они адекватны друг другу.

Инфузия гипертонического раствора натрия хлорида

Этот метод позволяет дифференцировать неполный НД от первичной полидипсии.

Метод и интерпретация

Во время этого провокационного теста вводят внутривенно 3% раствор натрия хлорида со скоростью 0,1 мл/кг в минуту в течение 1—2 ч. Затем определяют содержание АДГ, когда уровень осмолярности и натрия плазмы не достигает >295 мОсм/л и 145 мЭкв/л соответственно.

У больных нефрогенным НД или первичной полидипсией увеличение в сыворотке концентрации АДГ в ответ на повышение осмолярности будет нормальным, а у больных центральным НД регистрируют субнормальное повышение секреции АДГ или оно вообще отсутствует.

Пробное лечение

Этот метод позволяет дифференцировать неполный центральный НД от неполного нефрогенного НД.

Метод и интерпретация

Назначают пробное лечение десмопрессином в течение 2—3 дней. Это лечение устраняет или уменьшает проявления центрального НД и не влияет на течение нефрогенного НД. При первичной полидипсии назначение пробного лечения не влияет на потребление воды, хотя иногда и при центральном НД больной может продолжать потреблять повышенное количество воды.
В первую очередь следует убедиться в наличии у пациента полиурии.

Пациент воздерживается от приема жидкости, пока масса тела не уменьшится более чем на 5% от исходной или жажда не станет нестерпимой. Для этого в большинстве случаев достаточно 8—12 ч. У здоровых людей в этих условиях происходит постепенное уменьшение количества и повышение концентрации и относительной плотности мочи, тогда как у пациентов с несахарным диабетом объем выделяемой мочи существенно не меняется, а ее осмоляльность не превышает 300 мосм/л. Увеличение осмоляльности мочи до 750 мосм/л свидетельствует о нейрогенном несахарном диабете.

При выявлении нефрогенного несахарного диабета требуется комплексное обследование состояния почек, исключение электролитных нарушений.

Тщательный сбор семейного анамнеза, обследование родственников больного позволяют выявить и дифференцировать врожденные формы несахарного диабета.

Дифференциальная диагностика несахарного диабета

Заболевания и состояния, приводящие к полиурии (СД, заболевания почек, избыточный прием жидкости, осмотически активных веществ, мочегонных), легко выявляются при тщательном анализе жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и рутинных лабораторно-инструментальных тестов.

Лечение несахарного диабета

Адекватное потребление воды

Больным с лёгкими проявлениями НД (суточный диурез не превышает 4 л) и сохранённым механизмом чувства жажды не обязательно назначать лекарственную терапию, достаточно не ограничивать потребление жидкости.

Центральный НД. Назначают аналог вазопрессина — десмопрессин.

Действует преимущественно на V2-рецепторы в почках и мало влияет на рецепторы V1 вазопрессина в сосудах. В результате у препарата редуцировано гипертензивное действие и усилено антидиуретическое. Кроме того, у него повышен и период полувыведения.

Препарат можно назначать 2 раза в день в равных дозах, причём эффективная доза у разных больных колеблется в очень широких пределах:

  • пероральная доза 100—1000 мкг/сут;
  • интраназальная доза 10—40 мкг/сут;
  • подкожная/внутримышечная/внутривенная доза 0,1—2 мкг/сут.

Нефрогенный НД

  • Устраняется первопричина болезни (метаболическая или лекарственная).
  • Иногда бывают эффективны высокие дозы десмопрессина (например, до 5 мкг внутримышечно).
  • Потребление адекватного количества жидкости.
  • Могут оказаться эффективными тиазидовые мочегонные и ингибиторы простагландинов, например индометацин.

Психогенная полидипсия плохо поддаётся лечению, и требуется лечение у психиатра.

Если центральный несахарный диабет развился на фоне потенциально устранимых изменений гипоталамо-гипофизарной области, должны предприниматься попытки этиотропного лечения (хирургическое лечение или лучевая и химиотерапия опухолей, противовоспалительная терапия при саркоидозе, менингитах и т.п.).

Столь же эффективного метода лечения нефрогенного несахарного диабета пока не разработано. По возможности следует устранить причину приобретенного заболевания (например, уменьшить дозу препаратов лития). Пациентам показано адекватное возмещение жидкости, ограничение поваренной соли.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с несахарным диабетом нуждаются в наблюдении эндокринолога и, при необходимости, смежных специалистов (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр).

Прогноз при несахарном диабете

Несахарный диабет после нейрохирургических операций и черепно-мозговых травм часто бывает транзиторным, описаны спонтанные ремиссии идиопатических форм заболевания.

Прогноз больных приобретенным нейрогенным несахарным диабетом, как правило, определяется основным заболеванием, приведшим к поражению гипоталамуса или нейрогипофиза, и сопутствующей недостаточностью аденогипофиза.



Source: www.wyli.ru


Добавить комментарий