Этапный эпикриз при сахарном диабете

Этапный эпикриз при сахарном диабете

Этапный эпикриз:

Гончарук Виктор Владимирович, 26.01. 1960 г.р., поступил 04.04.2012г., находится на стационарном лечении в кардиологическом отделение №2,ЛМГБ № 7, с диагнозом: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III. Осложнения: СН 2А, ФК 2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Ожирение III ст. Поступил с жалобами на единичные, перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца без связи с физической нагрузкой, слабость, потемнение в глазах, чувство тяжести в голове.

Объективно: состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы без особенностей. ИМТ= 37,58 (ожирение III ст) Дыхание в лёгких везикулярное, ЧДД 18 дв в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 120 уд в мин. Печень +1,5 см. Отеки в области голени и стоп. Стул и диурез в норме.

В отделении больному проведены следующие исследования:

  1. Общий анализ крови 05.04.12 г.

Заключение: повышение коагуляцинной способности крови

  1. Анализ крови на RW 05.04.12 г.

Заключение: результат отрицательный.

  1. Анализ кала на я/г 04.04.12 г.

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.

  1. Анализ мочи по Нечипоренко 05.04.12 г.

L – 3000, Эр-500

Заключение: повышение количества лейкоцитов, что может указывать на инфекционный процесс в почках или мочевыводящих путях

  1. Функциональные методы исследования:
  1. ЭКГ 05.04.12 г. Ритм синусовы, регулярный. ЧСС – 61 в мин. ЭОС – откл влево. Вольтаж сохранен.

Заключение: Умеренные изменения миокарда, задне-диафрагмальной стенки левого желудочка.

Назначено лечение:

  1. Палатный режим.

2. Диета №10.

3. Медикаментозное лечение.

1) Антиаритмический препарат III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие.

Rp.: Sol.Amiodaroni 300mg

Sol. Glucosae 5%- 250 ml N3

D.S.: Вводить в/в кап 1 раз в сутки в течении 3-х днёй

2) Rp.: Sol. Glucosi 5% — 200 ml

Sol. Kalii chloride 7,5% — 10ml

Sol. Magnesii sulfatis 25% — 5ml

Insulini 2 ED

D.S.: Вводить в/в кап. 1 раз в день в течении 4-х дней

3) Rp. : Sol. Fondaparini 2,5 mg

D.t.d.N. 5

S.: По 2,5 мг п/к попеременно в левую и правую антеролатеральную и левую и правую постеролатеральную стенки живота, в течении 5 дней.

4) Лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма

Rp.: Tab. Amiodaroni 200мг

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.

5. С целью антиагрегационного эффекта. Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах, назначаем

Rp. Tab. Aspirini cardio 100mg N50

D.S.: По 1 тб внутрь 1 раз в сутки

6. Для достижения снижения уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в плазме крови. Проявления антиатеросклеротического действия назначают

Rp.: Tab. Atoris 20mg N30

D.S.: По 1 тб внутрь 1 раз в сутки вечером на курс 28 дней

7. Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков.

Для проявления антигипертензивного эффекта назначают

Rp.: Tab. Hartil 5mg N28

D.S.: По 1 тб внутрь 1 раз в сутки вечером на курс 20 дней

8. Селективный бета1-адреноблокатор без собственной СМА; оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения (преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV узел) и по дополнительным путям.

Rp.: Tab. Concor 5mg N30

D.S.: По 1/2 тб внутрь 1 раз в сутки утром на курс 14 дней

9. С целью коррекции сопутствующего сахарного диабета, назначаем гипогликемическое средство перорального применения группы бигуанидов.

Rp.: Tab. Metformini a 500 mg N 30

D.S.: По 2 тб внутрь во время или после приёма пищи 2 раза в день в течении 15 дней, с дальнейшей коррекцией

10. Для улучшения метаболизма миокарда и проявления антигипоксического и антиаритмического действия назначаем

Rp: Riboxini 0,2

D.t.d. № 50 in caps.

S: Принимать по 1 таблетке внутрь до еды 3 раза вдень, на курс 30 дней

В результате назначенного лечения состояние больного приобрело положительную динамику, на данный момент удовлетворительное, прекратились приступы аритмии, ЧСС 70уд в мин, ритмичные, приглушены, А/Д 130/70 мм.рт.ст., ЧДД 17 дв в мин. Проводимое лечение переносит хорошо, продолжает получать.

Рекомендации при выписке и их обоснование:

Режим — активный. Стол — 9. Рекомендуется снижение веса, диета, богатая калием (включающая изюм, курагу и др.)

Больной следует рекомендовать регулярное наблюдение за пульсом с целью раннего выявления возможных возникновений нарушений сердечного ритма.

Аспирин по 100 мг/сутки.

Амбулаторное наблюдение в течении 6 мес по месту жительтва у кардиолога. Контроль ЭКГ, ЭхоКГ через 3-6 мес.

Нетрудоспособны в течении 3 недель после выписки и охранительный режим в течении 1 месяца.

Прогноз для здоровья — сомнительный, для жизни и работы при соблюдении рекомендаций врача — благоприятный.

Список использованной литературы:

  1. Багрий А.Э., Дедык А.И. – Ишемическая болезнь сердца. Современные подходы к лечению. – Донецк. 2006. – 94 с.
  2. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. – Болезни сердца: Руководство для врачей. – М.: Литерра, 2006. – 1328 с.: ил. – (Серия «Библиотека кардиолога России»)
  3. Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. Том 2./ Учебник для студентов высших учебных заведений. – К.,2009 с.: ил.
  4. Юрлов В.М., Кульбаба І.Г. – Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб. Навч. Посібник. – Одеса: Одес. Держ. Мед. Ун-т, 2002. – 360 с. – (Б-ка студента-медика)
  5. Яковлев В.Б. – Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Пособие для врачей. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 168 с.,илл.



Source: perviydoc.ru


Добавить комментарий