Диабетический кетоацидоз при диабете 2 типа

Диабетический кетоацидоз при диабете 2 типа

Что такое диабетический кетоацидоз: определение, описание, признаки (причины)

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Под диабетическим кетоацидозом необходимо понимать острое и тяжелое осложнение заболевания сахарный диабет, которое было спровоцировано недостаточностью гормона инсулин. Из-за серьезного дефицита инсулина клетки не могут получить глюкозу, необходимую им для выработки энергии.

В результате перебоев с гормоном при сахарном диабете 2 типа, организм начинает питаться собственными жировыми запасами, а в процессе этого происходит выработка кетоновых тел.

Если в крови начинает циркулировать слишком большое количество кетонов, то почки не могут справляться с ними. В результате этого происходит снижение щелочного баланса крови и его показатель опускается ниже отметки 7,3 рН. Другими словами, кислотность крови повышается, чего быть не должно, ведь кислотно-щелочной баланс должен находиться в рамках 7,35 – 7,45 рН.

Чем же так опасен кетоацидоз?

слабость и кетоацидозЕсли в человеческой крови кислотность возрастает даже незначительно, то пациент начинает испытывать постоянную слабость и может впадать в коматозное состояние.

Именно это и может произойти при диабетическом кетоацидозе. Подобное состояние предусматривает немедленную медицинскую помощь, в противном случае наступает летальный исход.

Диабетический кетоацидоз демонстрирует следующие симптомы:

  • уровень сахара в крови повышается (становится выше отметки 13,9 ммоль/л);
  • возрастает концентрация кетоновых тел (выше 5 ммоль/л);
  • при помощи специальной тест-полоски устанавливается наличие кетонов в моче;
  • в организме больного диабетом наступает ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения).

В нашей стране ежегодная частота диагностирования кетоацидоза за последние 15 лет составила:

  1. 0,2 случая в год (у больных первым типом диабета);
  2. 0,07 случаев (при диабете второго типа).

Если рассматривать смертность от этого недуга, то она составила 7-19 процентов.

Чтобы минимизировать вероятность наступления кетоацидоза, каждому диабетику любого типа необходимо качественно освоить метод безболезненного введения инсулина, его измерения при помощи глюкометра Акку Чек, к примеру, а также научиться верно рассчитывать необходимую дозу гормона.

Если указанные пункты будут успешно усвоены, то вероятность диабетического кетоацидоза будет нулевой при сахарном диабете 2 типа.

Основные причины развития недуга

Диабетический кетоацидоз возникает у тех больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, кто испытывает недостаточность инсулина в крови. Подобная нехватка может быть абсолютной (относится к диабету 1 типа) или же относительной (характерна для 2 типа диабета).

Существует целый ряд факторов, которые существенно могут повысить риск возникновения и развития кетоацидоза при диабете:

  • травмы;
  • оперативное вмешательство;
  • болезни, которые сопутствуют диабету (острые воспалительные процессы или же инфекции);
  • употребление лекарственных средств-антагонистов инсулина (половые гормоны, глюкокортикостероиды, диуретики);
  • применение препаратов, снижающих чувствительность тканей к инсулину (атипичные нейролептики);
  • диабет беременных;
  • панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у тех, кто ранее не страдал сахарным диабетом;
  • истощение выработки инсулина при продолжительности течения диабета второго типа.

Можно выделить основные причины, которые стали толчком, после которого развивается диабетический кетоацидоз– это неправильное поведение диабетика. Это может быть элементарный пропуск инъекций или даже самовольная их отмена.

Такое случается в тех ситуациях, когда пациент перешел на нетрадиционные методы избавления от недуга. К другим не менее важным причинам следует отнести:

  • недостаточный или слишком редкий самоконтроль уровня глюкозы в крови при помощи специального прибора (глюкометра);
  • незнание или невыполнение правил регулировки дозирования инсулина в зависимости от уровня сахара в крови;
  • появилась потребность в дополнительном инсулине из-за инфекционного недуга или же употребления большого количества углеводов, которые не были компенсированы;
  • введение просроченного инсулина или того, который хранили без соблюдения предусмотренных правил;
  • неверная техника ввода гормона;
  • неисправность инсулиновой помпы;
  • неисправность или непригодность шприц-ручки.

проверка сахара в кровиСуществует медицинская статистика, которая гласит, что есть определенная группа людей, у кого был повторный диабетический кетоацидоз. Они умышленно пропускают введение инсулина, пытаясь таким образом покончить с жизнью.

Как правило, этим занимаются достаточно молодые женщины, которые давно страдают сахарным диабетом первого типа. Это объясняется серьезными психическими и психологическими отклонениями, которыми характерен диабетический кетоацидоз.

В некоторых случаях причиной диабетического кетоацидоза могут становиться врачебные ошибки. К таким следует отнести несвоевременную диагностику диабета первого типа или же продолжительное откладывание лечения при втором типе недуга при весомых показаниях к началу проведения инсулинотерапии.

Симптомы заболевания

Диабетический кетоацидоз может развиваться стремительно. Это может быть срок от суток до нескольких дней. Вначале нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостаточности гормона инсулин:

  • чрезмерная жажда;
  • постоянные позывы к мочеиспусканию;
  • сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
  • необоснованное похудение;
  • общая слабость.

На следующем этапе возникают уже симптомы кетоза и ацидоза, например, рвота, тошнота, запах ацетона из ротовой полости, а также непривычный ритм дыхания у человека (глубокое и слишком шумное).

Происходит угнетение центральной нервной системы пациента, симптомы здесь следующие:

  • головной болью;
  • сонливостью;
  • вялостью;
  • чрезмерной раздражительностью;
  • заторможенностью реакций.

етоацидоз развитие и симптомыИз-за переизбытка кетоновых тел происходит раздражение органов желудочно-кишечного тракта, а их клетки начинают терять воду. Интенсивное мочеизнурение приводит к выведению калия из организма.

Вся эта цепная реакция приводит к тому, что симптомы похожи на хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом: болевые ощущения в брюшной полости, напряженность передней стенки живота, ее болезненность, а также уменьшение перистальтики кишечника.

Если медики не измеряют сахар в крови больного, то может быть произведена ошибочная госпитализация в хирургическое или же инфекционное отделение.

Как происходит диагностика кетоацидоза при сахарном диабете?

Перед госпитализацией необходимо провести экспресс-тест на уровень глюкозы и кетоновых тел в крови, а также урине. Если моча у больного не способна поступать в мочевой пузырь, то в таком случае кетоз можно выявить при помощи сыворотки крови. Для этого необходимо каплю ее поместить на специальную тестовую полоску для мочи.

Далее, важно установить степень кетоацидоза у диабетика и выяснить тип осложнения недуга, ведь это может быть не только кетоацидоз, но еще и гиперосмолярный синдром. Для этого можно использовать следующую таблицу в диагностировании:

Показатели Диабетический кетоацидоз Гиперосмолярный синдром
легкий умеренный тяжелый
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л > 13 > 13 > 13 30-55
рН артериальной крови 7,25-7,30 7,0-7,24 < 7,0 > 7,3
Бикарбонат сыворотки, мэкв/л 15-18 10-15 < 10 > 15
Кетоновые тела в моче + ++ +++ Не обнаруживаются или мало
Кетоновые тела в сыворотке крови + ++ +++ Норма или слабо повышены
Анионная разница** > 10 > 12 > 12 < 12
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует или сонливость Ступор/кома Ступор/кома

Немаловажной будет дифференциация кетоацидоза от других острых состояний человека:

  1. «голодного» кетоза;
  2. алкогольного кетоацидоза;
  3. лактатацидоза (переизбытка в крови молочной кислоты);
  4. интоксикации салицилатами (аспирином, салициловой кислотой);
  5. отравления паральдегидом;
  6. интоксикации метанолом или этанолом (метиловым или этиловым спиртом).

Во время течения кетоацидоза на фоне сахарного диабета в крови больного почти всегда будет высокий стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз, однако инфекционный процесс будет заподозрен только в случае, если лейкоцитов будет больше 15х10^9/л.

В это же самое время, может наблюдаться нормальная или пониженная температура тела, что также не свидетельствует об отсутствии инфекционного или воспалительного процесса в организме. Это происходит потому, что снижению температуры способствует ацидоз, гипотензия, а также периферическая вазодилатация (расслабленное состояние сосудов крови).

Схема лечения диабетического кетоацидоза

Вся терапия при кетоацидозе состоит из 5 основных этапов, одинаково важных для эффективного лечения. К ним следует отнести:

  • инсулинотерапию;
  • регидратацию (пополнение жидкости в организме);
  • налаживание электролитных сбоев (восполнение утраченного калия, натрия);
  • устранение симптомов ацидоза (нормализация кислотно-щелочного баланса);
  • избавление от сопутствующих заболеваний, которые могут становиться осложнением течения сахарного диабета.

В основной массе случаев больной с диабетическим кетоацидозом должен быть госпитализирован в реанимацию или отделение интенсивной терапии. В условиях стационара будет выполнен мониторинг важных показателей по такой схеме:

  • экспресс-анализ сахара крови (1 раз в час до того момента, пока сахар не будет снижен до 13-14 ммоль/л, а дальше каждые 3 часа);
  • анализ урины на наличие в ней ацетона (дважды в сутки в течение первых двух дней, а затем однократно);
  • общий анализ мочи и крови (сразу в момент поступления, а затем каждые 2-3 дня);
  • анализ натрия, калия в крови (дважды в сутки);
  • фосфор (только в тех случаях, когда больной страдает хроническим алкоголизмом или имело место недостаточное питание);
  • забор крови для анализа на остаточный азот, креатинин, мочевину, хлориды сыворотки);
  • гематокрит и рН крови (1-2 раза в день до нормализации);
  • каждый час производят контроль количества диуреза (до ликвидации обезвоживания или же восстановления адекватного мочеиспускания);
  • контроль уровня венозного давления;
  • бесперебойный мониторинг давления, показателей температуры тела и пульса (или не реже, чем 1 раз в 2 часа);
  • постоянный мониторинг ЭКГ;
  • если есть предпосылки подозревать присоединение инфекции, то могут быть назначены вспомогательные обследования организма.

Еще до госпитализации в стационар пациенту необходимо (сразу после приступа кетоацидоза) вводить внутривенно раствор соли (раствор 0,9%) со скоростью 1 литр в час. Кроме этого, необходим внутримышечный ввод инсулина короткого срока действия (20ЕД).

Если стадия недуга начальная, а сознание пациента полностью сохранено и нет признаков осложнений сопутствующими патологиями, то в таком случае возможна госпитализация в терапию или же эндокринологию.

Инсулинотерапия при кетоацидозе на фоне диабета

Единственным способом терапии, который сможет помочь прервать развитие кетоацидоза становится инсулинотерапия, при которой нужно постоянно колоть инсулин. Цель такого лечения будет заключаться в том, чтобы повысить уровень инсулина в крови до отметки 50-100 мкЕД/мл.

инсулин Для этого необходимо введение короткого инсулина по 4-10 ЕД ежечасно. Подобный способ имеет название – режим малых доз. Они достаточно эффективно могут подавить расщепление липидов и продуцирование кетоновых тел. Кроме этого, инсулин будет притормаживать выброс сахара в кровь и способствовать выработке гликогена.

Благодаря такой методике будут устранены основные звенья развития кетоацидоза при сахарном диабете. В это же время, терапия инсулином дает минимальную вероятность начала развития осложнений и возможность лучше справляться с глюкозой.

В условиях стационара больной с кетоацидозом будет получать гормон инсулин в виде бесперебойной внутривенной инфузии. В самом начале будет введено вещество короткого действия (это необходимо выполнять медленно). Нагрузочная доза – 0,15 ЕД/кг. После этого, больного подключат к инфузомату для получения инсулина методом непрерывной подачи. Скорость такой инфузии будет от 5 до 8 ЕД в час.

Существует вероятность начала адсорбции инсулина. Для недопущения этого состояния необходимо к инфузионному раствору добавлять сывороточный альбумин человека. Это должно быть сделано из расчета: 50 ЕД инсулина короткого срока действия + 2 мл 20 процентного альбумина или 1 мл крови больного. Общий объем необходимо довести при помощи раствора соли 0,9% NaCl до 50 мл.

Первая помощь при диабетическом кетоацидозе

В больницеСахарный диабет – коварное заболевание, опасное своими тяжелыми осложнениями. Одно из них, диабетический кетоацидоз, возникает, когда из-за недостаточного количества инсулина клетки вместо глюкозы начинают перерабатывать липидный запас организма.

В результате расщепления липидов образуются кетоновые тела, что вызывает изменение кислотно-щелочного баланса.

Чем опасно изменение уровня pH?

Уровень кислотностиДопустимый уровень pH не должен выходить за пределы 7,2-7,4. Повышение уровня кислотности в организме сопровождается ухудшением самочувствия диабетика.

Таким образом, чем больше вырабатывается кетоновых тел, тем значительнее повышается кислотность и тем быстрее нарастает слабость у больного. Если диабетику не оказать вовремя помощь, то разовьется кома, что в дальнейшем может привести к смерти.

По результатам анализов можно определить развитие кетоацидоза по таким изменениям:

  • в крови наблюдается повышение коэффициента кетоновых тел больше 6 ммоль/л и глюкозы больше 13,7 ммоль/л;
  • кетоновые тела присутствуют и в моче;
  • изменяется кислотность.

Патология чаще регистрируется при заболевании диабетом 1 типа. У людей, болеющих диабетом 2 типа кетоацидоз отмечается значительно реже. За период в 15 лет зафиксировано свыше 15% случаев смертей после возникновения диабетического кетоацидоза.

Для снижения риска возникновения подобного осложнения больному нужно научиться самостоятельно высчитывать дозировку гормона инсулина и овладеть техникой инсулиновых инъекций.

Основные причины развития патологии

Высокий уровень сахара в кровиКетоновые тела начинают вырабатываться вследствие нарушения взаимодействия клеток с инсулином, а также при сильном обезвоживании.

Это может происходить при 2 типе сахарного диабета, когда клетки теряют чувствительность к гормону или при диабете 1 типа, когда поврежденная поджелудочная железа перестает производить инсулин в достаточном количестве. Так как при диабете происходит интенсивное выведение мочи, то такое сочетание факторов вызывает кетоацидоз.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Спровоцировать кетоацидоз могут такие причины:

  • прием гормональных, стероидных препаратов, нейролептиков и диуретиков;
  • диабет во время беременности;
  • длительное повышение температуры, рвота или понос;
  • хирургическое вмешательство, особенно опасна панкреатэктомия;
  • травмы;
  • длительность заболевания 2 типом сахарного диабета.

Еще одной причиной можно считать нарушение графика и техники инсулиновых инъекций:

  • применение гормона с истекшим сроком годности;
  • редкое измерение концентрации в крови сахара;
  • нарушение диетического питания без компенсации инсулина;
  • повреждение шприца или помпы;
  • самолечение народными методами с пропусками инъекций.

Кетоацидоз, случается, возникает вследствие ошибки в процессе диагностики сахарного диабета и, соответственно, запоздалого начала лечения инсулином.

Реакция организма на кислотно-щелочной баланс

Симптомы заболевания

Кетоновые тела образуются постепенно, обычно от первых признаков до возникновения предкоматозного состояния проходит несколько дней. Но случается и более стремительный процесс нарастания кетоацидоза. Каждому диабетику важно внимательно следить за своим самочувствием, чтобы вовремя распознать тревожные признаки и успеть принять необходимые меры.

На начальном этапе можно обратить внимание на такие проявления:

  • выраженная обезвоженность слизистых и кожи;
  • частое и обильное выделение мочи;
  • неукротимая жажда;
  • появляется зуд;
  • упадок сил;
  • необъяснимое снижение веса.

Эти признаки часто остаются незамеченными, так как являются характерными для заболевания сахарным диабетом.

Изменение кислотности в организме и повышенное образование кетонов начинает выражаться более значительными симптомами:

Сильная тошнота

  • возникают приступы тошноты, переходящие в рвоту;
  • становится более шумным и глубоким дыхание;
  • появляется привкус и ацетоновый запах во рту.

В дальнейшем состояние ухудшается:

  • появляются приступы мигрени;
  • нарастает сонливое и вялое состояние;
  • продолжается снижение веса;
  • возникают болевые ощущения в животе и горле.

Синдром боли появляется вследствие обезвоживания и раздражающего воздействия тел кетонов на органы пищеварения. Интенсивная боль, повышенное напряжение передней стенки брюшины и запор могут послужить причиной ошибки в диагнозе и вызвать подозрение на инфекционное или воспалительное заболевание.

Между тем, появляются симптомы предкоматозного состояния:

  • сильное обезвоживание;
  • сухость слизистых и кожных покровов;
  • бледнеет и холодеет кожа;
  • появляется покраснение лба, скул и подбородка;
  • слабеют мышцы и тонус кожи;
  • резко понижается давление;
  • становится более шумным дыхание и сопровождается ацетоновым запахом;
  • сознание мутнеет, и человек впадает в кому.

Диагностика при сахарном диабете

Больной в реанимацииПри кетоацидозе коэффициент глюкозы может достигать свыше 28 ммоль/л. это определяется по результатам анализа крови, первому обязательному исследованию, которое проводится после помещения больного в реанимационное отделение. Если же выделительная функция почек нарушена незначительно, то уровень сахара может быть и невысок.

Определяющим показателем развития кетоацидоза будет наличие в кровяной сыворотке кетонов, чего не наблюдается при обычной гипергликемии. Подтвердить диагноз позволит и присутствие кетоновых тел в моче.

По биохимическому исследованию крови можно определить потери в составе электролитов, и степень понижения бикарбоната и кислотности.

Важное значение имеет и степень вязкости крови. Густая кровь затрудняет работу сердечной мышцы, что оборачивается кислородным голоданием миокарда и головного мозга. Такие серьезные повреждения жизненно важных органов приводят к тяжелым осложнениям после предкоматозного состояния или комы.

Молекула креатининаЕще одним показателем крови, на который обращают внимание будет креатинин и мочевина. Высокий уровень показателей свидетельствует о сильном обезвоживании, вследствие которого уменьшается интенсивность кровотока.

Повышение концентрации лейкоцитов в крови объясняется стрессовым состоянием организма на фоне кетоацидоза или сопутствующим инфекционным заболеванием.

Температура у пациента обычно держится не выше нормы или слегка снижена, что вызвано низким давлением и изменением кислотности.

Дифференциальная диагностика гиперсмолярного синдрома и кетоацидоза может проводиться с помощью таблицы:

Показатели

Диабетический кетоацидоз

Гиперсмолярный синдром

Легкий

Средний

Тяжелый

Сахар в крови, ммоль/л Больше 13 Больше 13 Больше 13 31-60
Бикарбонат, мэкв/л 16-18 10-16 Меньше 10 Больше 15
pH крови 7,26-7,3 7-7,25 Меньше 7 Больше 7,3
Кетоны в крови + ++ +++ Незначительно увеличены или в норме
Кетоны в моче + ++ +++ Мало или отсутствуют
Анионная разница Больше 10 Больше 12 Больше 12 Меньше 12
Нарушение сознания Нет Нет или сонливость Кома или ступор Кома или ступор

Схема лечения

Скорая помощьДиабетический кетоацидоз считается опасным осложнением. Когда у человека, болеющего диабетом внезапно ухудшается состояние, то ему требуется неотложная помощь. В случае отсутствия своевременного купирования патологии развивается тяжелая кетоацидотическая кома и в результате возможно поражение мозга и смертельный исход.

Для оказания первой помощи нужно запомнить алгоритм правильных действий:

  1. Заметив первые симптомы, требуется, не откладывая, позвонить в скорую и сообщить диспетчеру, что больной страдает диабетом и у него присутствует запах ацетона. Это позволит приехавшей бригаде медиков не совершить ошибку и не вколоть пострадавшему препарат глюкозы. Подобное стандартное действие приведет к тяжелым последствиям.
  2. Пострадавшего перевернуть на бок и обеспечить ему приток свежего воздуха.
  3. По возможности проверять пульс, давление и ритм сердца.
  4. Сделать человеку подкожную инъекцию короткого инсулина в дозе 5 единиц и присутствовать рядом с пострадавшим до приезда медиков.

От четких и спокойных действий во время приступа зависит здоровье и жизнь диабетика.

Приехавшие медики сделают больному внутримышечную инсулиновую инъекцию, поставят капельницу с соляным раствором для предотвращения обезвоживания и перевезут в реанимацию.

В случае возникновения кетоацидоза больных помещают в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.

Восстановительные мероприятия в стационаре заключаются в таких действиях:

  • компенсация инсулина путем инъекций или диффузного введения;
  • восстановление оптимальной кислотности;
  • возмещение недостатка электролитов;
  • устранение обезвоживания;
  • купирование осложнений, возникающих на фоне нарушения.

Для контроля за состоянием больного обязательно проводится комплекс исследований:

  • присутствие ацетона в моче контролируется первые пару дней два раза за день, в дальнейшем – один раз в сутки;
  • тест на сахар ежечасно до установления уровня в 13,5 ммоль/л, потом с трехчасовым интервалом;
  • кровь на электролиты берется два раза за день;
  • кровь и мочу на общеклиническое исследование – в момент приема в стационар, в дальнейшем с двухдневным перерывом;
  • кислотность крови и гематокрит – дважды за день;
  • кровь для исследования остатков мочевины, фосфора, азота, хлоридов;
  • ежечасно контролируется количество выделяемой мочи;
  • регулярно проводится измерение пульса, температуры, артериального и венозного давления;
  • беспрерывно контролируется работа сердца.

Если помощь была оказана своевременно и больной находится в сознании, то после стабилизации состояния его переводят в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Видео-материал о неотложной помощи больному при кетоацидозе:

Инсулинотерапия при кетоацидозе на фоне диабета

Предупредить возникновение патологии можно систематическими инсулиновыми инъекциями, поддерживая уровень гормона не менее 50 мкЕД/мл, это осуществляется методом введения каждый час небольших доз препарата короткого действия (от 5 до 10 ед.). Такая терапия позволяет сократить распад жиров и образование кетонов, а также не допускает повышения концентрации глюкозы.

В больничных условиях диабетик получает инсулин путем непрерывного внутривенного введения через капельницу. В случае высокой вероятности развития кетоацидоза гормон должен поступать в организм пациента медленно и бесперебойно по 5-9 ЕД/час.

Под капельницейДля предупреждения излишней концентрации инсулина, в капельницу добавляется человеческий альбумин в дозе 2,5 мл на 50 единиц гормона.

Прогноз в случае своевременно оказанной помощи вполне благоприятный. В стационаре кетоацидоз купируется и состояние пациента стабилизируется. Летальность возможна только при отсутствии лечения или не вовремя начатых реанимационных мероприятиях.

При запоздалом лечении возникает риск развития тяжелых последствий:

  • понижение концентрации калия или глюкозы в крови;
  • накопление в легких жидкости;
  • инсульт;
  • судороги;
  • повреждение мозга;
  • остановка сердца.

Предотвратить вероятность возникновения кетоацидозного осложнения поможет соблюдение некоторых рекомендаций:

  • регулярно измерять содержание в организме глюкозы, особенно после нервного перенапряжения, травм и инфекционных болезней;
  • используя экспресс-полоски замерять в моче уровень кетоновых тел;
  • освоить технику введения инсулиновых инъекций и научиться высчитывать необходимую дозировку;
  • соблюдать график инсулиновых инъекций;
  • не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации доктора;
  • не принимать лекарственные препараты без назначения специалиста;
  • своевременно лечить инфекционные и воспалительные заболевания и расстройства пищеварения;
  • придерживаться диетического питания;
  • воздержаться от вредных привычек;
  • употреблять больше жидкости;
  • обращать внимание на непривычные симптомы и сразу же обращаться за врачебной помощью.

Диабетический кетоацидоз

Кетоацидоз — острое осложнение сахарного диабета. Оно развивается у больных, которые не обучены контролировать свое заболевание. Прочитав статью, вы узнаете все необходимое о симптомах о лечении диабетического кетоацидоза у детей и взрослых. Сайт Diabet-Med.Com пропагандирует низко-углеводную диету — эффективное средство контроля диабета 1 и 2 типа. У диабетиков, которые соблюдают эту диету, тест-полоски часто показывают наличие кетонов (ацетона) в моче и крови. Это безвредно, и ничего предпринимать не нужно, пока сахар в крови держится в норме. Ацетон в моче — это еще не кетоацидоз! Не нужно его панически бояться. Подробности читайте ниже.

В случае дефицита инсулина клетки не могут использовать глюкозу как источник энергии. При этом организм переходит на питание своими жировыми запасами. При расщеплении жиров активно вырабатываются кетоновые тела (кетоны). Когда слишком много кетонов циркулируют в крови, почки не успевают выводить их из организма и повышается кислотность крови. Это вызывает симптомы — слабость, тошноту, рвоту, жажду, запах ацетона изо рта. Если срочно не принять меры, то диабетик впадет в кому и может погибнуть. Грамотные пациенты знают, как не доводить ситуацию до кетоацидоза. Для этого нужно регулярно восполнять запасы жидкости в организме и делать уколы инсулина. Ниже подробно расписано, как лечить диабетический кетоацидоз в домашних условиях и в больнице. Прежде всего, нужно разобраться, откуда берется ацетон в моче и какого лечения это требует.

Чем отличается диабетический кетоацидоз и ацетон в моче

В русскоязычных странах люди привыкли думать, что ацетон в моче — это опасно, особенно для детей. Еще бы, ведь ацетон — дурно пахнущее вещество, которым растворяют загрязнители в химчистке. Никто в здравом уме не захочет принимать его внутрь. Тем не менее, ацетон — это одна из разновидностей кетоновых тел, которые можно обнаружить в организме человека. Их концентрация в крови и моче повышается, если истощаются запасы углеводов (гликогена) и организм переходит на питание своими жировыми запасами. Это часто бывает у детей худощавого телосложения, которые физически активны, а также у диабетиков, которые соблюдают низко-углеводную диету.

Ацетон в моче не опасен, пока нет обезвоживания. Если тест-полоски на кетоны показывают наличие ацетона в моче — это не является показанием для отмены низко-углеводной диеты у больного диабетом. Взрослому или ребенку-диабетику нужно продолжать соблюдать диету и заботиться о том, чтобы пить достаточно жидкости. Не прячьте далеко инсулин и шприцы. Переход на низко-углеводную диету дает возможность многим диабетикам контролировать свое заболевание вообще без уколов инсулина. Тен не менее, гарантий насчет этого давать нельзя. Вероятно, со временем все же придется колоть инсулин в небольших дозах. Ацетон в моче не вредит ни почкам, ни другим внутренним органам, пока сахар в крови нормальный и организм диабетика не испытывает дефицита жидкости. Но если вы упустите повышение сахара и не собъете его уколами инсулина, то это может привести к кетоацидозу, который по-настоящему опасен. Ниже приводятся вопросы и ответы про ацетон в моче.

Ацетон в моче — это стандартное явление при соблюдении строгой низко-углеводной диеты. Это не вредно, пока сахар в крови нормальный. Уже десятки тысяч диабетиков во всем мире контролируют свое заболевание с помощью низко-углеводной диеты. Официальная медицина ставит этому палки в колеса, не желая терять клиентуру и доходы. Ни разу не было сообщений, чтобы ацетон в моче кому-то повредил. Если бы такое вдруг случилось, то наши противники сразу начали бы кричать об этом на каждом углу.

Диабетический кетоацидоз нужно диагностировать и лечить, только когда у больного сахар в крови 13 ммоль/л или выше. Пока сахар нормальный и самочувствие бодрое, ничего особого делать не нужно. Продолжайте соблюдать строгую низко-углеводную диету, если хотите избежать осложнений диабета.

Вообще не проверяйте ни кровь, ни мочу с помощью тест-полосок на кетоны (ацетон). Не держите дома эти тест-полоски — будете жить спокойнее. Вместо этого почаще измеряйте сахар в крови глюкометром — утром натощак, а также через 1-2 часа после еды. Побыстрее принимайте меры, если сахар повышается. Сахар 6,5-7 после еды — это уже плохо. Нужны изменения в питании или дозировках инсулина, даже если ваш эндокринолог говорит, что это отличные показатели. Тем более, нужно действовать, если сахар у диабетика после еды поднимается выше 7.

Стандартное лечение диабета у детей вызывает скачки сахара в крови, задержки в развитии, возможны также случаи гипогликемии. Хронические сосудистые осложнения обычно проявляются позже — в возрасте 15-30 лет. Расхлебывать эти проблемы будет сам больной и его родители, а не эндокринолог, который навязывает вредную диету, перегруженную углеводами. Можно для вида соглашаться с врачом, продолжая кормить ребенка низко-углеводными продуктами. Не допускайте, чтобы диабетик попал в больницу, где диета для него будет не подходящая. Если есть возможность, лечитесь у эндокринолога, который одобряет низко-углеводную диету.

Диабетикам, как и всем остальным людям, полезно выработать привычку пить много жидкости. Пейте воду и травяные чаи по 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. Ложиться спать можно только после того, как выпьете дневную норму. Придется часто ходить в туалет, возможно, даже по ночам. Зато почки всю жизнь будут в порядке. Женщины отмечают, что увеличение потребления жидкости уже через месяц улучшает внешний вид кожи. Прочитайте, как лечить простуду, рвоту и понос у больных диабетом. Инфекционные заболевания — это нестандартные ситуации, которые требуют особых действий для профилактики кетоацидоза у больных диабетом.

Чем опасен диабетический кетоацидоз

Если кислотность крови хоть немного повышается, то человек начинает испытывать слабость и может впасть в кому. Именно это происходит при диабетическом кетоацидозе. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства, потому что часто приводит к летальному исходу.

Если у человека диагностировали диабетический кетоацидоз, то это означает, что:

  • глюкоза в крови значительно повышена (> 13.9 ммоль/л);
  • концентрация кетоновых тел в крови повышена (> 5 ммоль/л);
  • тест-полоска показывает наличие кетонов в моче;
  • в организме наступил ацидоз, т.е. кислотно-щелочной баланс сместился в сторону увеличения кислотности (pH артериальной крови < 7,3 при норме 7,35-7,45).

В России частота кетоацидоза в 1990-2001 годах у больных диабетом 1 типа составляла 0,2 случая на человека в год, при диабете 2 типа — 0,07 случаев на больного в год. В развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Смертность при диабетическом кетоацидозе в России составляет 7-19%, в странах Европы и США — 2-5%.

Всем больных сахарным диабетом следует освоить методы безболезненного измерения сахара в крови глюкометром и подбора правильной дозы инсулина. Если диабетик хорошо обучен, то вероятность кетоацидоза у него практически нулевая. Несколько десятилетий болеть диабетом и при этом ни разу не впасть в диабетическую кому — это совершенно реально.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз у диабетиков развивается при недостаточности инсулина в организме. Эта недостаточность может быть «абсолютной» при диабете 1 типа или «относительной» при диабете 2 типа.

Факторы, которые повышают риск развития диабетического кетоацидоза:

  • заболевания, сопутствующие диабету, особенно острые воспалительные процессы и инфекции;
  • хирургические операции;
  • травмы;
  • применение лекарств, которые являются антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны);
  • применение препаратов, которые понижают чувствительность тканей к действию инсулина (атипичные нейролептики и другие группы лекарств);
  • беременность (диабет беременных);
  • истощение секреции инсулина при длительном течении сахарного диабета 2 типа;
  • панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у людей, ранее не страдавших диабетом.
  • Программа лечения диабета 1 типа у взрослых и детей
  • Период медового месяца и как его продлить
  • Диабет 1 типа у ребенка лечат без инсулина с помощью правильной диеты. Интервью с семьей.
  • Как затормозить разрушение почек

Причина кетоацидоза — неправильное поведение больного диабетом::

  • пропуск инъекций инсулина или самовольная их отмена (пациент слишком “увлекся” нетрадиционными методами лечения диабета);
  • слишком редкий самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра;
  • больной не знает или знает, но не выполняет правила регулирования дозы инсулина в зависимости от показателей глюкозы в своей крови;
  • возникла увеличенная потребность в инсулине из-за инфекционного заболевания или приема дополнительного количества углеводов, а ее не компенсировали;
  • ввели инсулин просроченный или который неправильно хранился;
  • неправильная техника инъекций инсулина;
  • инсулиновая шприц-ручка неисправна, а больной это не контролирует;
  • инсулиновая помпа неисправна.

Особая группа пациентов с повторными случаями диабетического кетоацидоза — те, кто пропускают инъекции инсулина, потому что пытаются покончить с собой. Чаще всего это оказываются молодые женщины, страдающие диабетом 1 типа. Они имеют серьезные психологические проблемы или психические расстройства.

Причиной диабетического кетоацидоза часто бывают и врачебные ошибки. Например, вовремя не диагностировали впервые выявленный сахарный диабет 1 типа. Или слишком долго оттягивали назначение инсулина при диабете 2 типа, хотя для проведения инсулинотерапии были объективные показания.

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете

Диабетический кетоацидоз развивается, как правило, в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки. Сначала нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка инсулина:

  • сильная жажда;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • необъяснимое похудение;
  • слабость.

Потом к ним присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых тел) и ацидоза:

  • тошнота;
  • рвота;
  • запах ацетона изо рта;
  • необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание Куссмауля).

Симптомы угнетения центральной нервной системы:

  • головная боль;
  • раздражительность;
  • заторможенность;
  • вялость;
  • сонливость;
  • прекома и кетоацидотическая кома.

Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:

  • боли в животе;
  • брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
  • перистальтика уменьшена.

Очевидно, что симптомы, которые мы перечислили, являются показанием для экстренной госпитализации. Но если забывают измерить у больного сахар в крови и проверить мочу на кетоновые тела с помощью тест-полоски, то его могут ошибочно госпитализировать в инфекционное или хирургическое отделение. Такое часто случается.

Диагностика диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводятся экспресс-анализы крови на сахар и мочи на кетоновые тела. Если у больного моча не поступает в мочевой пузырь, то для определения кетоза можно использовать сыворотку крови. В этом случае, каплю сыворотки помещают на тест-полоску для определения кетонов в моче.

Нужно установить степень кетоацидоза у пациента и выяснить, какое у него осложнение диабета — кетоацидоз или гиперосмолярный синдром? В этом помогает следующая таблица.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома

Показатели

Диабетический кетоацидоз

Гиперосмолярный синдром

легкий умеренный тяжелый
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л > 13 > 13 > 13 30-55
рН артериальной крови 7,25-7,30 7,0-7,24 < 7,0 > 7,3
Бикарбонат сыворотки, мэкв/л 15-18 10-15 < 10 > 15
Кетоновые тела в моче + ++ +++ Не обнаруживаются или мало
Кетоновые тела в сыворотке крови + ++ +++ Норма или слабо повышены
Анионная разница** > 10 > 12 > 12 < 12
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует или сонливость Ступор/кома Ступор/кома

анионная разница

Диабетический кетоацидоз нужно отличить (провести дифференциальный диагноз) от других острых недугов:

  • алкогольный кетоацидоз;
  • “голодный” кетоз;
  • лактат-ацидоз (избыток молочной кислоты в крови);
  • отравление салицилатами (аспирин, салициловый спирт и др.);
  • отравление метанолом (метиловый спирт, ядовитый для человека);
  • интоксикация этиловым спиртом;
  • отравление паральдегидом.

При диабетическом кетоацидозе анализ крови практически всегда показывает стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз. Но инфекцию следует заподозрить, только если лейкоцитоз окажется выше 15х10^9/л.

В то же время, нормальная или даже пониженная температура тела еще не дает твердой гарантии, что у больного нет инфекционно-воспалительного процесса. Потому что ее понижению способствуют ацидоз, артериальная гипотензия и периферическая вазодилатация (расслабление кровеносных сосудов).

Лечение диабетического кетоацидоза: подробная информация для врачей

Терапия кетоацидоза при сахарном диабете состоит из 5 компонентов, и все они одинаково важны для успешного лечения. Вот их перечень:

  • инсулинотерапия;
  • регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме);
  • коррекция электролитных нарушений (восполнение дефицита калия, натрия и других минералов);
  • устранение ацидоза (приведение кислотно-щелочного баланса в норму);
  • лечение сопутствующих заболеваний, которые могли спровоцировать острое осложнение диабета.

Как правило, больного с диабетическим кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там ему проводят контроль и мониторинг жизненно важных показателей, по следующей схеме:

  1. экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час, до снижения сахара в крови до 13-14 ммоль/л, дальше повторяют этот анализ каждые 3 часа;
  2. анализ мочи на ацетон — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
  3. общий анализ крови и мочи — делают сразу при поступлении, а потом повторяют каждые 2-3 суток;
  4. натрий, калий в плазме крови — 2 раза в сутки;
  5. фосфор — только у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, или если есть признаки недостаточного питания;
  6. анализы крови на остаточный азот, мочевину, креатинин, хлориды сыворотки — сразу при поступлении больного, а потом 1 раз в 3 суток;
  7. гематокрит, газоанализ и pH крови — 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.;
  8. почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) — до устранения обезвоживания организма или до восстановления сознания и нормального мочеиспускания;
  9. контроль центрального венозного давления;
  10. непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и температуры тела (или измерение не реже, чем каждые 2 часа);
  11. непрерывный мониторинг ЭКГ (или регистрация ЭКГ не реже, чем 1 раз в сутки);
  12. при подозрении на инфекции — назначаются соответствующие дополнительные обследования.

Для более точной оценки концентрации натрия в плазме крови применяют формулу для расчета так называемого “скорректированного уровня натрия”. Скорректированный Na+ = измеренный Na + 1.6*(глюкоза -5,5)/5,5

Еще до госпитализации больному нужно сразу же начать внутривенно вводить 0,9% раствор соли NaCl со скоростью около 1 литра в час, а также ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия.

Если стадия диабетического кетоацидоза у больного начальная, сознание сохранено, тяжелой сопутствующей патологии нет, то можно вести его в эндокринологическом или терапевтическом отделении. Конечно, если персонал этих отделений знает, что нужно делать.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Заместительная инсулинотерапия при кетоацидозе — единственный вид лечения, который может прервать в организме процессы, ведущие к развитию этого осложнения диабета. Цель инсулинотерапии состоит в том, чтобы поднять уровень инсулина в сыворотке крови до 50-100 мкЕД/мл.

Для этого проводят непрерывное введение “короткого” инсулина 4-10 ЕД в час, в среднем 6 ЕД в час. Такие дозировки при инсулинотерапии называются режим “малых доз”. Они эффективно подавляют расщепление жиров и выработку кетоновых тел, тормозят выброс глюкозы в кровь печенью, способствуют синтезу гликогена.

Таким образом, устраняются главные звенья механизма развития диабетического кетоацидоза. В то же время, инсулинотерапия в режиме “малых доз” несет меньший риск осложнений и позволяет лучше управлять уровнем сахара в крови, чем режим “больших доз”.

В стационаре больной с диабетическим кетоацидозом получает инсулин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Вначале внутривенно болюсно (медленно) вводят инсулин короткого действия в “нагрузочной” дозе 0,15 ЕД/кг, в среднем это получается 10-12 ЕД. После этого пациента подключают к инфузомату, чтобы он получал инсулин методом непрерывной инфузии со скоростью 5-8 ЕД в час, или 0,1 ЕД/час/кг.

На пластике возможна адсорбция инсулина. Чтобы ее предотвратить, в раствор рекомендуется добавлять сывороточный альбумин человека. Инструкция по приготовлению инфузионной смеси: к 50 ЕД “короткого” инсулина добавить 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, потом довести общий объем до 50 мл с помощью солевого раствора 0,9% NaCl.

Внутривенная инсулинотерапия в стационаре при отсутствии инфузомата

Теперь опишем альтернативный вариант внутривенной инсулинотерапии, на случай, если нет инфузомата. Инсулин короткого действия можно вводить 1 раз в час внутривенно болюсно, очень медленно, шприцем, в “резинку” инфузионной системы.

Подходящую разовую дозу инсулина (например, 6 ЕД) следует набрать в шприц на 2 мл, а потом добрать до 2 мл 0,9% раствором соли NaCl. За счет этого объем смеси в шприце увеличивается, и становится возможным ввести инсулин медленно, в течение 2-3 минут. Действие “короткого” инсулина по снижению сахара в крови продолжается до 1 часа. поэтому частоту введения 1 раз в час можно признать эффективной.

Некоторые авторы рекомендуют вместо такого метода внутримышечно вводить “короткий” инсулин по 6 ЕД в час. Но нет доказательств, что такой подход по эффективности окажется не хуже, чем внутривенное введение. Диабетический кетоацидоз часто сопровождается нарушениями капиллярного кровообращения, что затрудняет всасывания инсулина, введенного внутримышечно, а тем более, подкожно.

В инсулиновый шприц встроена игла короткой длины. Сделать ней внутримышечную инъекцию часто оказывается невозможно. Не говоря уже о том, что неудобств для пациента и медицинского персонала оказывается больше. Поэтому для лечения диабетического кетоацидоза рекомендуется внутривенное введение инсулина.

Вводить инсулин подкожно или внутримышечно следует лишь при легкой стадии диабетического кетоацидоза, если пациент находится в не тяжелом состоянии и не нуждается в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Корректировка доз инсулина

Дозировку “короткого” инсулина корректируют в зависимости от текущих значений сахара в крови, которые следует измерять каждый час. Если в первые 2-3 часа уровень глюкозы в крови не снижается и при этом скорость насыщения организма жидкостью является адекватной, то следующую дозу инсулина можно удвоить.

В то же время, концентрацию сахара в крови нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час. Иначе у пациента может случиться опасный отек мозга. По этой причине, если скорость снижения сахара в крови приблизилась снизу к 5 ммоль/л в час, то следующую дозу инсулина снижают вдвое. А если она превысила 5 ммоль/л в час, то следующее введение инсулина вообще пропускают, продолжая контролировать сахар в крови.

Если под действием инсулинотерапии сахар в крови снижается медленнее, чем на 3-4 ммоль/л в час, то это может указывать, что у пациента все еще сохраняется обезвоживание, или функция почек ослаблена. В такой ситуации нужно повторно оценить объем циркулирующей крови и сделать анализ на уровень креатинина в крови.

В первые сутки в стационаре целесообразно снижать сахар в крови не более чем до 13 ммоль/л. Когда этот уровень достигнут, приступают к инфузии 5-10% глюкозы. На каждые 20 г глюкозы вводят по 3-4 ЕД короткого инсулина внутривенно в “резинку”. 200 мл 10% или 400 мл 5% раствора содержат 20 граммов глюкозы.

Глюкозу вводят, только если пациент еще не может самостоятельно принимать пищу, а инсулиновая недостаточность уже практически устранена. Введение глюкозы — это не метод лечения диабетического кетоацидоза как такового. Его выполняют для профилактики гипогликемии, а также чтобы поддерживать осмолярность (нормальную густоту жидкостей в организме).

Как правильно переходить на подкожное введение инсулина

Затягивать внутривенную инсулинотерапию не следует. Когда у больного улучшилось состояние, артериальное давление стабилизировалось, сахар в крови поддерживается на уровне не более 11-12 ммоль/л и pH > 7,3 — можно переходить на подкожное введение инсулина. Начинают с дозировки 10-14 ЕД каждые 4 часа. Ее корректируют по результатам контроля сахара в крови.

Внутривенное введение “короткого” инсулина продолжают еще 1-2 часа после первого подкожного укола, чтобы не случилось перерыва в действии инсулина. Уже в первый день подкожных инъекций можно одновременно использовать инсулин продленного действия. Его начальная доза — по 10-12 ЕД 2 раза в сутки. Как ее корректировать — описано в статье “Расчет дозировки и техника введения инсулина”.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе — устранение обезвоживания организма

Нужно стремиться восполнить не менее половины дефицита жидкости в организме больного уже в первые сутки терапии. Это будет способствовать снижению сахара в крови, потому что восстановится почечный кровоток, и организм сможет выводить лишнюю глюкозу с мочой.

Если исходно уровень натрия в сыворотке крови оказался нормальным (< 145 мэкв/л), то для регидратации используют физиологический (0.9%) раствор соли NaCl. Если уровень натрия в крови у больного повышенный (>= 150 мэкв/л), то используют гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45%. Скорость его введения — 1 литр в 1-й час, по 500 мл — во 2-й и 3-й часы, потом по 250-500 мл/час.

Также используют более медленную скорость регидратации: 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, потом — по 1 литру за каждые 8 часов. Такой вариант быстрее восстанавливает уровень бикарбоната и устраняет анионную разницу. Концентрация натрия и хлора в плазме крови повышается меньше.

В любом случае, скорость введения жидкости корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Если оно меньше 4 мм водн. ст. — 1 литр в час, если ЦВД от 5 до 12 мм водн. ст. — 0,5 литра в час, выше 12 мм водн. ст. — 0,25-0,3 литра в час. Если у больного значительное обезвоживание, то за каждый час можно вводить жидкость в объеме, который не более чем на 500-1000 мл превышает объем мочи, которая выделяется.

Как не допустить перегрузки жидкостью

Общее количество жидкости, введенное за первые 12 часов терапии кетоацидоза, должно соответствовать не более 10% массы тела больного. Перегрузка жидкостью повышает риск отека легких, поэтому нужно контролировать ЦВД. Если из-за повышенного содержания натрия в крови используется гипотонический раствор, то его вводят в меньшем объеме — примерно 4-14 мл/кг за каждый час.

Если у больного гиповолемический шок (из-за уменьшения объема циркулирующей крови систолическое “верхнее” артериальное давление стойко держится ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД менее 4 мм водн. ст.), то рекомендуется введение коллоидов (декстран, желатин). Потому что в этом случае введение 0,9% раствора NaCl может оказаться недостаточно для нормализации артериального давления и восстановления кровоснабжения тканей.

У детей и подростков риск отека мозга в ходе лечения диабетического кетоацидоза — повышенный. Им рекомендуется вводить жидкость для устранения обезвоживания со скоростью 10-20 мл/кг в 1-й час. За первые 4 часа терапии общий объем введенной жидкости не должен превысить 50 мл/кг.

Коррекция электролитных нарушений

Примерно у 4-10% пациентов с диабетическим кетоацидозом при поступлении имеется гипокалиемия, т. е. дефицит калия в организме. Им лечение начинают с введения калия, а инсулинотерапию откладывают, пока калий в плазме крови не повысится как минимум до 3,3 мэкв/л. Если анализ показал гипокалиемию, то это является показанием к осторожному введению калия, даже если выделение мочи у пациента слабое или вообще отсутствует (олигоурия или анурия).

Даже в том случае, если исходно уровень калия в крови был в пределах нормы, можно ожидать его выраженного падения в ходе терапии диабетического кетоацидоза. Обычно оно наблюдается через 3-4 часа после начала нормализации pH. Потому что по мере введения инсулина, устранения обезвоживания и снижения концентрации сахара в крови, калий будет в больших количествах поступать вместе с глюкозой в клетки, а также выводиться с мочой.

Даже если исходно уровень калия у больного был нормальный — непрерывное введение калия проводят уже с самого начала инсулинотерапии. При этом стремятся к целевым значениям калия в плазме от 4 до 5 мэкв/л. Но вводить можно не более 15-20 г калия в сутки. Если не вводить калий, то тенденция к гипокалиемии может усиливать инсулинорезистентность и препятствовать нормализации сахара в крови.

Если уровень калия в плазме крови неизвестен, то введение калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсуинотерапии, или вместе со 2-м литром жидкости. При этом контролируют ЭКГ и скорость выделения мочи (диурез).

Скорость введения препаратов калия при диабетическом кетоацидозе*

К+ плазмы крови, мэкв/л

Скорость введения KCl (г/ч)**

при рН < 7,1 при рН > 7,1 без учета рН, округленно
< 3 3 2,5 3
3-3,9 2,5 2,0 2
4-4,9 2,0 1,2 1,5
5-5,9 1,5 0,8 1,0
> 6 Препараты калия не вводить

*таблица приводится по книге “Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения” под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.
** в 100 мл 4% раствора KCl содержится 1 г хлорида калия

При диабетическом кетоацидзе вводить фосфаты нецелесообразно, потому что это не улучшает результаты лечения. Существует ограниченный перечень показаний, при которых назначают фосфат калия в количестве 20-30 мэкв/л инфузии. В него входят:

  • резко выраженная гипофосфатемия;
  • анемия;
  • выраженная сердечная недостаточность.

Если вводят фосфаты, то при этом необходимо контролировать уровень кальция в крови, потому что есть риск его чрезмерного падения. При лечении диабетического кетоацидоза коррекцию уровня магния обычно не проводят.

Устранение ацидоза

Ацидоз — смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Он развивается, когда из-за инсулиновой недостаточности в кровь усиленно поступают кетоновые тела. С помощью адекватной инсулинотерапии подавляют выработку кетоновых тел. Также нормализации pH способствует устранение обезвоживания, потому что оно нормализует кровоток, в том числе в почках, которые выводят кетоны.

Даже если ацидоз у больного выраженный, в центральной системе длительное время сохраняется близкий к нормальному рН и концентрация бикарбоната. Также в ликворе (спинномозговой жидкости) уровень кетоновых тел поддерживается намного ниже, чем в плазме крови.

Введение щелочей может привести к неблагоприятным эффектам:

  • усиление дефицита калия;
  • нарастание внутриклеточного ацидоза, даже если рН крови при этом повышается;
  • гипокальциемия — дефицит кальция;
  • замедление подавления кетоза (выработки кетоновых тел);
  • нарушение кривой диссоциации оксигемоглобина и последующая гипоксия (нехватка кислорода);
  • артериальная гипотония;
  • парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга.

Доказано, что назначение бикарбоната натрия не снижает смертность больных при диабетическом кетоацидозе. Поэтому показания для его введения значительно сужены. Рутинно использовать соду — категорически не рекомендуется. Ее можно вводить только при рН крови менее 7,0 или значении стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Особенно если одновременно наблюдается сосудистый коллапс или избыток калия, который угрожает жизни.

При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 час). Если рН еще ниже — вводят 8 г бикарбоната натрия (400 мл того же 2% раствора за 2 часа). Уровень рН и калия в крови определяют каждые 2 часа. Если рН оказывается менее 7,0, то введение следует повторить. Если концентрация калия ниже 5,5 мэкв/л, то на каждые 4 г бикарбоната натрия следует добавлять дополнительно 0,75-1 г хлорида калия.

Если нет возможности определить показатели кислотно-щелочного состояния, то риск от введения любых щелочей “вслепую” оказывается намного выше, чем потенциальная польза. Не рекомендуется назначать больным раствор питьевой соды ни для питья, ни ректально (через прямую кишку). Также нет необходимости пить щелочную минеральную воду. Если пациент способен самостоятельно пить, то подойдет несладкий чай или обычная вода.

Неспецифические интенсивные мероприятия

Следует обеспечить достаточную дыхательную функцию. При рО2 ниже 11 кПа (80 мм рт. ст.) — назначается терапия кислородом. При необходимости больному устанавливают центральный венозный катетер. В случае потери сознания — устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации (откачивания) содержимого желудка. Также вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы проводить точную почасовую оценку водного баланса.

Малые дозы гепарина можно использовать для профилактики тромбоза. Показания для этого:

  • старческий возраст больного;
  • глубокая кома;
  • выраженная гиперосмолярность (кровь слишком густая) — более 380 мосмоль/л;
  • пациент принимает сердечные средства, антибиотики.

Эмпирическую терапию антибиотиками обязательно назначают, даже если очаг инфекции не найден, но температура тела повышена. Потому что гипертермия (повышение температуры тела) при диабетическом кетоацидозе всегда означает наличие инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

Диабетический кетоацидоз у детей чаще всего возникает впервые, если не смогли вовремя диагностировать сахарный диабет 1 типа. А дальше частота кетоацидоза зависит от того, насколько тщательно будет проводиться лечение диабета у юного пациента.

Хотя кетоацидоз у детей традиционно рассматривается как признак сахарного диабета 1 типа, он может также развиваться у некоторых подростков с диабетом 2 типа. Это явление распространено среди испанских детей с диабетом, а особенно — среди афроамериканцев.

Было проведено исследование афроамериканских подростков с диабетом 2 типа. Оказалось, что на момент первичной постановки диагноза 25% из них имели кетоацидоз. Впоследствие у них наблюдалась типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа. Причину этого явления ученые до сих пор не выяснили.

Симптомы и лечение диабетического кетоацидоза у детей — в целом, такие же, как у взрослых. Если родители внимательно наблюдают за своим ребенком, то они успеют принять меры до того, как он впадет в диабетическую кому. Назначая дозировки инсулина, водно-солевого раствора и других средств, врач будет делать поправки на массу тела ребенка.

Критерии успешного лечения

Критерии разрешения (успешного лечения) диабетического кетоацидоза включают уровень сахара в крови 11 ммоль/л или ниже, а также коррекцию как минимум двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния. Вот перечень этих показателей:

  • бикарбонат сыворотки >= 18 мэкв/л;
  • рН венозной кров >= 7,3;
  • анионная разница <= 14 мэкв/л;

В статье предоставлена подробная информация о причинах, симптомах и лечении диабетического кетоацидоза, в том числе у детей. Лучший способ профилактики этого острого осложнения диабета — обучение больного. Кетоацидоз у детей часто возникает, если врач признаки сахарного диабета принимает за другие болезни. Поэтому докторам и родителям важно помнить список симптомов диабета. Надеемся, эта статья оказалась полезной для диабетиков, их близких, а также для врачей.



Source: glukom.diabet-lechenie.ru


Добавить комментарий