Диабет резистентного типа

Диабет резистентного типа

Insulin resistance in type 1 diabetes: what is ‘double diabetes’ and what are the risks?
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3671104/

В этом обзоре мы изучаем концепцию «двойного диабета», сочетание диабета типа 1 с особенностями резистентности к инсулину и диабетом типа 2. После рассмотрения вопроса о том, является ли двойной диабет полезной концепцией, мы обсуждаем потенциальные механизмы повышенной резистентности к инсулину при сахарном диабете 1-го типа, прежде чем рассматривать степень, в которой двойной диабет может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Затем мы переходим к рассмотрению предложения о том, что увеличение веса от интенсивных режимов инсулина может быть связано с повышенными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у некоторых пациентов с диабетом типа 1 и изучить сложные отношения между увеличением массы тела, резистентностью к инсулину, гликемическим контролем и результатом лечения. Важные сравнения и контрасты между диабетом типа 1 и диабетом типа 2 выделяются с точки зрения распределения печени, жира и липидного профиля, и как они могут различаться между пациентами с диабетом 1-го типа с двойным диабетом и без него. При этом мы надеемся, что эта работа будет стимулировать столь необходимые исследования в этой области и улучшение клинической практики.

В этом обзоре мы рассмотрим следующие вопросы: (1) Каковы потенциальные механизмы, связывающие диабет 1-го типа с резистентностью к инсулину, и как эта комбинация («двойной диабет») связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний? (2) Может ли увеличение веса, связанное с интенсивными режимами инсулина, быть связано с повышенной резистентностью к инсулину и какие последствия могут иметь это для сердечно-сосудистого риска? (3) Какую роль играет печень при двойном диабете? (4) Можем ли мы рассмотреть изменения в текущей клинической практике в контексте вопросов, поднятых в этом обзоре?

Термин «двойной диабет» был впервые введен в 1991 году на основании наблюдения, что пациенты с диабетом 1 типа, у которых была семейная история диабета типа 2, чаще имели избыточный вес и редко достигали адекватного гликемического контроля даже при более высоких дозах инсулина [1] , Чем более обширная или более сильная семейная история, тем выше получаемая пациентом доза. Авторы предположили, что это может указывать на наличие повышенной резистентности к инсулин-опосредованной утилизации глюкозы в этой подгруппе людей с диабетом типа 1 и утверждает, что на протяжении всей жизни некоторые из этих людей, вероятно, были бы диагностированы с диабетом типа 2 на некоторых если бы они не впервые развивали бета-клеточное разрушение посредством независимого патологического процесса (т.е. диабета типа 1). На этом этапе важно дифференцировать это описание двойного диабета, который считает, что аутоиммунный диабет является независимым процессом от ожирения и резистентности к инсулину, из гипотезы акселератора [2], которая описывает запуск аутоиммунного диабета по факторам, включая ИМТ и инсулин сопротивление.

Другие исследования людей с диабетом типа 1 и семейной истории диабета типа 2 подтверждают мнение о том, что эта комбинация может способствовать как микрососудистым, так и макрососудистым осложнениям диабета типа 1. Например, в проспективном исследовании 3250 пациентов с диабетом типа 1, набранных из 16 европейских стран (EURODIAB), было продемонстрировано, что женщины с родительской историей диабета 2 типа имеют более высокий риск развития альбуминурии, чем те, у кого нет положительного семейного анамнеза (HR 1,36, p = 0,04) [3]. Кроме того, в кросс-секционном исследовании 658 пациентов из когорты Питсбургской эпидемиологии пациентов с осложнениями диабета (EDC), у 112 из которых была подтвержденная семейная история диабета типа 2, а 119 из них испытали событие ИБС, положительный семейный анамнез был связан со значительным избыточным риском ИБС (HR 1,89, 95% ДИ 1,27, 2,84) [4]. Те, у кого большее число затронутых членов семьи, имели больший риск (p = 0,001 для тренда), причем один член семьи назначал OR 1,62, а два члена семьи увеличивали это до 5,13 [4]. Эти данные согласуются либо с генетически обусловленной резистентностью к инсулину / с двойным диабетом, либо с другими факторами образа жизни родителей-потомков, которые способствуют диабету типа 2 у родителей и повышают риск осложнений. Учитывая результаты проведенных на сегодняшний день исследований ассоциации генома диабета типа 2 [5], последнее объяснение в настоящее время представляется более правдоподобным.

Если резистентность к инсулину, как унаследованная, так и приобретенная, связана с патогенезом двойного диабета, как она может проявляться и ее можно идентифицировать? Золотым стандартным методом измерения инсулин-опосредованного поглощения глюкозы является метод гиперинсулинемического-эвгликомического зажима. Хотя это трудоемкий и относительно инвазивный метод, несколько исследователей использовали его для того, чтобы продемонстрировать повышенную резистентность к инсулину у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с контрольными группами по возрасту, полу и BMI [6-16].

В одном из таких исследований 40 случаев (средний возраст 45 лет, средняя продолжительность диабета сахарного диабета 1-го типа 23 года) и 47 человек, контролируемых по возрасту и полу, пациенты с диабетом 1-го типа не только имели снижение уровня глюкозы в организме, (среднее значение ± SE: 6,19 ± 0,72 против 12,71 ± 0,66 мг [кг массы без жира] -1 мин-1, р

Данные из одного исследования зажима [6], (n = 24) использовались для получения оценочной скорости удаления глюкозы (eGDR) из модели «наилучшего соответствия»: documentclass [12pt] {minimum}
Usepackage {amsmath}
Usepackage {wasysym}
usepackage {amsfonts}
Usepackage {amssymb}
Usepackage {amsbsy}
usepackage {mathrsfs}
Usepackage {}: греческий
SetLength { oddsidemargin} {- 69pt}
begin {document} $$ mathrm {eGDR} = 24.31-12.22 left ({ mathrm {WHR}} right) -3.29 left ({ mathrm {hypertension} mathrm {status}} right) -0.57 left ({ mathrm {Hb} {{ mathrm {A}} _ {1 mathrm {c}}}} right) $$ end {document}, где определяется состояние гипертонии (1 или 0) как АД> 140/90 мм рт. ст. или на антигипертензивных препаратах; HbA1c относится к значению в%. Низкий eGDR был предложен как суррогатная мера резистентности к инсулину для использования либо в клинических условиях, либо для эпидемиологического анализа [6].

eGDR был протестирован проспективно в 603-м диабете 1-го типа. Участники кожной группы Питтсбурга EDC (средний исходный возраст 28 лет, средняя продолжительность диабета 19 лет), продолжались более 10 лет [17]. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний (n = 42) были продолжительность заболевания, наличие нефропатии, не-HDL-холестерин (HDL-C), количество белых клеток и eGDR. HbA1c сам по себе не является предиктором, кроме как компонента eGDR [17]. Однако при последующем анализе одной и той же когорты той же группы eGDR не фигурирует в моделях прогнозирования риска ИБС (хотя, что важно, они включали три из его отдельных компонентов: WHR, HDL-C и BP) [18].

В независимом исследовании данных DCCT / эпидемиологии данных об интервенциях и осложнениях диабета (EDIC) Килпатрик и др. Оценивали eGDR ретроспективно (используя данные BMI вместо WHR) в качестве предсказателя событий сердечно-сосудистых заболеваний. В регрессионной модели Кокса высокий eGDR в качестве суррогата для сохранения чувствительности к инсулину был независимо связан с более низким риском для событий CV (HR 0,70, 95% ДИ 0,56, 0,88) [19]. Напротив, общая потребность в дозе инсулина не имела прогностической ценности. Интригующе, высокий eGDR также был связан с более низким риском для микрососудистых событий, включая ретинопатию и нефропатию, что также подтверждается данными исследования EURODIAB [20].

Учитывая механистическую значимость резистентности к инсулину в метаболическом синдроме, ряд проспективных исследований оценил полезность различных определений метаболического синдрома при прогнозировании риска в когортах диабета 1-го типа. Однако, поскольку критерий гликемии ВОЗ, определения Национальной программы по холестерину (NCEP) и Международной федерации диабета (IDF) автоматически выполняются, существует серьезная оговорка. Например, индивидуум с диабетом типа 1 может соответствовать определению ВОЗ в силу только одной микроальбуминурии, даже если он не является ожирением и имеет нормальный липидный профиль.

В проспективном анализе популяции Питтсбургского EDC распространенность метаболического синдрома составила 21% (определение ВОЗ), 12% (NCEP) и 8% (IDF). С использованием составной конечной точки ИБС, почечной недостаточности и смерти, связанной с диабетом, метаболический синдром давал значительно повышенные показатели HR (NCEP: 5,8, 95% ДИ 3,9, 8,6, ВОЗ: 6,5, 95% ДИ 4,5, 9,4); однако эти соотношения не были выше, чем у отдельных компонентов синдрома (например, микроальбуминурия: 6,3, 95% ДИ 3,8, 10,5, BP 4,5, 95% ДИ 3.1, 6,6, триацилглицерин: 4,4, 95% ДИ 3,6, 6,6 ) [21].

В аналогичном анализе исследования FinnDiane [22] сообщалось о высокой распространенности метаболического синдрома (44% определения ВОЗ, 35% NCEP, 36% IDF). Определение ВОЗ предсказало инциденты CV-события после корректировки на традиционные факторы риска и нефропатию (HR 2.05, 95% CI 1.38, 3.04), даже у участников с экскрецией повышенного альбумина (HR 1,44, 95% CI 1,06, 1,96). Однако отдельные компоненты метаболического синдрома были также значимыми предикторами, за исключением ожирения. В исследовании DCCT / EDIC адаптированное определение метаболического синдрома IDF имело базовую распространенность 22%, в основном обусловленное низким уровнем ЛПВП-лимфоцитов, но не прогнозировало ни макро-, ни микрососудистые события в течение 17 лет наблюдения [19 ].

Таким образом, в широком смысле метаболический синдром и его индивидуальные особенности связаны с большим количеством событий, но, как и в общей популяции [23], дихотомическая классификация индивидуумов с диабетом 1 типа по метаболическому синдрому, по-видимому, не повышает ценность для CV прогнозирование риска при диабете типа 1 и над его отдельными компонентами.

Общепринято, что интенсивная терапия инсулином снижает частоту ССЗ при сахарном диабете 1 типа. Наиболее убедительным доказательством интервенционного клинического исследования является DCCT, в котором 1441 подростков и молодых людей (средний возраст 27 лет, индекс массы тела 28 кг / м2) были рандомизированы в течение 6,5 лет на интенсивный или обычный гликемический контроль и последовали после рандомизации в исследование EDIC до 17 лет [24]. Интенсивный гликемический контроль был связан с 57% -ным снижением ОР (95% ДИ 12,79%, р = 0,02) в составной конечной точке нефатальной ИМ, инсульта или смерти (приблизительная общая частота шести событий на 1000 пациентов, лет) [24]. Конечно, одним из последствий интенсивной терапии является увеличение веса; интенсивно обработанная группа в исследовании DCCT на 4,6 кг больше, чем традиционно обработанная группа в течение 5-летнего периода исследования [25].

В этом контексте анализ подгрупп исследования DCCT / EDIC вызвал обеспокоенность у участников, у которых увеличение веса в ходе исследования было связано с появлением признаков, связанных с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (таблица 1) [26]. Те, кто находится в самом высоком квартиле для увеличения веса, демонстрировали более высокие значения АД и ЛПНП-холестерина (ЛПНП-С), более высокую потребность в дозе инсулина и WHR и более атерогенный липидный профиль (повышенный аполипопротеин В, высокий VLDL, более высокий малый, плотный ЛПНП, более низкий аполипопротеин AI и более низкий HDL). В интенсивной группе средний ИМТ увеличился с 24 до 31 кг / м2. Эти различия оставались значительными после корректировки для HbA1c [26]. Аналогичная картина наблюдалась среди тех, кто относился к традиционному лечению (хотя и к уменьшенному размеру эффекта) [26], что согласуется с наличием индивидуальных факторов предрасположения к индуцированному инсулином приростом веса, область, которая заслуживает дальнейшего изучения. Таблица 1 Характеристики интенсивная группа при наблюдении

aBaseline BMI составлял 24 кг / м2 для всех квартилей

Адаптировано из [26] с разрешения. Copyright © (1998) Американская медицинская ассоциация. Все права защищены

Интересно отметить, что в исследовании DCCT / EDIC семейная история диабета типа 2 также была значительным независимым предсказателем увеличения веса как в обычных, так и в интенсивных группах [27], что согласуется с унаследованной тенденцией к хранению избыточного жира в ответ на инсулин, степень унаследованной периферической резистентности к инсулину и / или семейное воздействие на факторы окружающей среды (потребление энергии и физическая активность).

Имеются все более современные данные о том, что распространенность ожирения значительно возросла среди диабетической популяции типа 1, как и у населения в целом. Например, в Коллективе Питтсбурга EDC с 1987 по 2007 год распространенность ожирения увеличилась в семь раз (до 22,7%), а избыточный вес увеличился на 47% (до 42%) [28]. В то время как в пред-DCCT период базового ИМТ у пациентов с диабетом типа 1 был ниже, чем нормы населения, вероятно, из-за комбинации потери веса перед диагностикой и субоптимального гликемического контроля, текущие образцы ИМТ аналогичны. Хотя большая часть прироста веса у современных пациентов с диабетом типа 1, вероятно, отражает изменения в культуре, обществе и образ жизни, часть этого увеличения может быть вызвана использованием более интенсивных схем инсулина. Механизмы для последнего могут включать снижение экскреции глюкозы в моче и изменение поведения кормления (более частое лечение гипогликемических эпизодов, стимуляция аппетита), в дополнение к известным анаболическим эффектам инсулина.

Побочные факторы риска, связанные с увеличением веса у некоторых получателей интенсивной терапии инсулином, также наблюдались в данных наблюдений из когорты EURODIAB, в которых 1800 пациентов с диабетом 1 типа (средний возраст 33 года, продолжительность диабета 14,8 года, HbA1c 8,2% [ 66 ммоль / моль]) в течение 7,3 лет [29]. Те, кто получил более 5 кг за это время, имели лучший гликемический контроль (средняя разница HbA1c на 0,2%), чем те, у кого было меньше или не было увеличения веса, но также повышали АД, ЛПНП-С и триацилглицерин в сочетании с более низким уровнем ЛПВП-В (различия которые оставались значительными после корректировки гликемического контроля).

Инсулинорезистентность при диабете 1 типа может относиться к пути введения терапевтического экзогенного инсулина. Инсулин, абсорбированный из подкожных складов, приводит к относительной периферической гиперинсулинемии и печеночной гипоинсулинемии по сравнению с нормальной физиологией. Хроническая адаптация к этой комбинации может снизить периферическое инсулин-опосредованное поглощение глюкозы и увеличить производство глюкозы в печени. Кроме того, было высказано предположение, что снижение воздействия печеночного инсулина приводит к снижению уровня циркулирующего IGF-1, который наряду с параллельным увеличением гормона роста и IGF-связывающих белков также может способствовать увеличению периферической резистентности к инсулину [30, 31].

Поэтому в основе фенотипа двойного диабета может быть несколько факторов (рис.1). Во-первых, генетические факторы и факторы образа жизни, которые приводят к диабету типа 2, могут существовать с одинаковой частотой у пациентов с диабетом типа 1, что согласуется с надежными данными о семейной истории диабета типа 2, описанной выше. Во-вторых, увеличение веса, вызванное интенсивной терапией инсулином, может привести к резистентности к инсулину. В-третьих, экзогенная терапия инсулином может индуцировать резистентность к инсулину у пациентов с диабетом 1 типа. 1 Механизмы, потенциально способствующие резистентности к инсулину у пациентов с диабетом 1-го типа с двойным диабетом. T1DM, диабет 1 типа

Есть несколько важных неотвеченных вопросов: являются ли некоторые люди с диабетом типа 1 (в том числе с семейной историей диабета типа 2 или с конкретными этническими группами, например южноазиатами) более восприимчивыми к увеличению веса при интенсивном лечении инсулином, возможно, из-за различий в метаболизме или обработки субстрата, или могут ли наблюдения относительно увеличения веса просто объясняться тем фактом, что у тех, кто более устойчив к инсулину, обрабатываются более высокие дозы инсулина?

Каковы наиболее важные факторы, например. унаследованные или семейные факторы, различия в стратегиях питания для предотвращения гипогликемии, резистентности к инсулину?

В какой степени неблагоприятные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанные с более высоким коэффициентом усиления веса, ослабляют или отменят предполагаемые ранее CV (и другие) преимущества интенсивного гликемического контроля при диабете 1 типа?

Инсулин влияет не только на периферическое поглощение глюкозы и подавление продуцирования глюкозы в печени, но также оказывает глубокое влияние на разделение жира, стимулируя печеночный и периферический липогенез (хранение жира), а также подавляет печеночный и периферический липолиз (ингибирование окисления жира). В этом разделе мы сравниваем обработку липидов при диабете 1 типа с недиабетическим метаболизмом и диабетом типа 2.

Наиболее очевидным и поразительным различием между диабетом 1 типа, с одной стороны, и диабетом ожирения / типа 2, является низкая концентрация инсулина в венковой вене. Это можно сделать путем вывода из понимания патофизиологии и анатомии диабета типа 1 (то есть, если бета-клетки не секретируют инсулин, тогда уровни портального инсулина будут низкими, только отражая рециркулирующий инсулин из подкожной инъекции). Дальнейшие доказательства этого приведены ниже и включают экстраполяцию с моделей животных. При диабете типа 1 отсутствие секреции инсулина поджелудочной железы является противоположным фенотипом эндогенной гиперинсулинемии, характерной для большинства состояний, характеризующихся резистентностью к инсулину. Поскольку диабет 1-го типа характеризуется более высокими концентрациями периферического инсулина и меньшими портальными концентрациями, следует, что можно прогнозировать контрастирование печеночной и периферической липидов.

В отличие от ожирения и диабета типа 2, в котором подчеркивается важность безалкогольного стеатогепатита (жирной печени) [32], есть некоторые свидетельства того, что содержание внутрипеченочного жира снижается при диабете 1 типа. Сравнивая 19 пациентов с диабетом 1 типа (средний возраст 35, ИМТ 23 кг / м2, HbA1c 8,7% [72 ммоль / моль]) и тщательно подобранные недиабетические контрольные образцы с использованием 1-й магнитно-резонансной спектроскопии, Персегин и др. Продемонстрировали значительно сниженное внутрипеченочное жиров у пациентов с диабетом 1 типа (1,5 ± 0,7% против 2,2 ± 1,0%, р

Показано, что гиперпериодинемия способствует отложению печеночного жира. Инсулин стимулирует стерол-регуляторный связывающий белок 1c (SREBP1c), который играет решающую роль в регуляции накопления триацилглицерина в печени [32-35]. Кроме того, SREBP1c активируют два фермента, вовлеченных в липогенез de novo, а именно синтазу жирных кислот (FAS) и ацетил-CoA-карбоксилазу. Параллельно с этим ингибирование печеночной жирной кислоты ингибируется, и баланс переходит к хранению липидов, когда триацилглицерин включен в VLDL [33, 36]. Было высказано предположение, что относительная недостаточная инсулинизация печени с сохраненной секрецией глюкагона при сахарном диабете 1 типа способствует сдвигу метаболизма от хранения липидов до окисления [9].

Жировое разбиение (распределение ткани жира) отражает баланс липогенеза и окисления жира в разных тканях. При диабете типа 1 на него, вероятно, будет влиять отсутствие эндогенного инсулина в сочетании с терапевтическим введением подкожного инсулина в периферическую (в отличие от портальной) циркуляцию. Это приводит к снижению ингибирования печеночного липолиза с последующим увеличением уровней циркулирующих NEFA, что в сочетании с периферической гиперинсулинемией может способствовать относительно большему накоплению липидов в скелетной мышце [7-9]. Это подтверждается недавними данными, полученными от реципиентов трансплантатов печеночных островковых клеток, у которых нормирование нормированного OEGTT-подавления NEFA [37]. Последующая картина увеличения (внематочного) внутриклеточного жирового жира аналогична таковой, обнаруженной при диабете ожирения / типа 2, и связана с нарушенной чувствительностью мышц к поглощению глюкозы, то есть к периферической резистентности к инсулину [38]. Таким образом, при диабете 1 типа это может быть косвенным механизмом резистентности к инсулину. Принимая эту идею дальше, все, что преувеличивает эти признаки (то есть увеличенная жировая масса, повышенный поток липидов / NEFA, более высокие требования к дозе инсулина), вероятно, будет способствовать дальнейшей резистентности к инсулину.

Из этого следует, что на другие участки отложения эктопического жира может влиять аномальное распределение жира. Например, эпикардиальный и периваскулярный жир могут играть роль в модулировании функции коронарных артерий и патофизиологии, обеспечивая потенциальный механизм связывания двойного диабета с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим недавно были опубликованы данные о толщине эпикардиального жира (измеряется эхокардиографией) у 36 пациентов с диабетом 1 типа и 43 контрольных контрольных набора. Мало того, что эпикардиальный жир был более толстым у пациентов с диабетом 1 типа (p

Уровни HDL-C являются нормальными или высокими при диабете типа 1, если не развивается почечная недостаточность, и в этом случае ЛПВП падает [7, 40-43]. Более того, у пожилых людей с диабетом 1 типа характерны необычно высокие уровни HDL-C (1,84 ммоль / л) [44], и было показано, что пациенты с ИБС-заболеваниями имеют более низкие уровни ЛПВП (наряду с более высоким уровнем триацилглицерина и Уровни LDL-C) [45]. Экзогенное лечение инсулином обычно приводит к более высоким средним уровням HDL-C при диабете 1-го типа, но даже те, у кого более низкий уровень гликемического контроля, имеют более высокий уровень, чем здоровый контроль [43]. Было предложено несколько механизмов для объяснения этого явления. Наиболее важными из них являются липопротеиновая липаза (LPL), которая высокоактивна в адипоцитах и ​​жадно гидролизует частицы, богатые триацилглицерином, что приводит к высоким уровням HDL-C. Периферическая гиперинсулинемия, связанная со строгим гликемическим контролем, связана с повышенной активностью LPL и HDL-C, тогда как плохое гликемическое управление приводит к снижению активности LPL и HDL-C [46, 47]. Также может быть меньший вклад в снижение активности гепатической липазы (HL), фермента, который гидролизует триацилглицерин и фосфолипиды, присутствующие в циркулирующих липопротеинах плазмы. Низкий уровень инсулина портальной вены при диабете 1 типа связан с уменьшенной активностью HL и повышенным уровнем ЛПВП [48-50]. Увеличение воздействия печеночного инсулина путем изменения доставки инсулина от подкожного к внутрибрюшинному пути отменяет эту картину [50]. Напротив, при диабете типа 2 повышенная активность HL, вторичная по сравнению с портальной гиперинсулинемией, может способствовать снижению уровня HDL-C. Наконец, активность белковых переносчиков фосфолипидов заметно повышается у пациентов с диабетом 1 типа, и эта активность коррелирует с уровнями HDL-C [42].

Высокие уровни HDL-C у пациентов с диабетом типа 1, вероятно, будут атерозащитными, даже несмотря на то, что некоторые нарушения состава могут снизить защитный эффект. Однако, если центральное ожирение и резистентность к инсулину развиваются (двойной диабет), появляется более атерогенный профиль липидов. Это утверждение подтверждается данными из подгруппы из 61 участника DCCT, у которых повышенная активность HL объясняла большую часть ассоциации между увеличенными внутрибрюшными жировыми запасами и уменьшенными уровнями HDL-C [49].

Как обсуждалось выше, печень недоинсулинизирована при сахарном диабете 1 типа. Это выдвигает гипотезу о том, что диабет типа 1 может на самом деле давать одновременно защитные и вредные CV-эффекты. Это трудное явление для изучения, но интересная информация была получена в области трансплантации поджелудочной железы при сахарном диабете 1 типа. Когда трансплантат, секретирующий инсулин, прикрепляется к воротной вене, более позднее наблюдается более атерогенный липидный профиль, чем когда он прикрепляется к системной вене [51]. Напротив, эта модель также используется для демонстрации того, что секреция печени IGF-1 увеличивается, а секреция гормона роста снижается за счет увеличения уровней портального инсулина, что приводит к системному влиянию на резистентность к инсулину, упомянутому выше [52]. Ряд других исследований пациентов на перитонеальном диализе (то есть прием инсулина по пути портальной вены) подтверждают эти результаты. Во всех случаях, несмотря на более физиологический метод доставки инсулина, липидный профиль переключился на, по-видимому, более атерогенный рисунок, со значительным снижением уровня HDL-C и увеличением отношения LDL-C: HDL-C [50, 53-55]. Патофизиологическая значимость этого неопределенна, учитывая исследования менделевской рандомизации, показывающие, что различия в уровнях ЛПВП не обязательно приводят к вреду или пользе [56]. Скорее, поток частиц HDL может быть более важным — опять же, сложный процесс измерения. Каким бы ни был чистый эффект портализации инсулинизации, интересно, что новые инсулины были специально разработаны, чтобы иметь относительно более печеночный, чем системный способ действия; таким образом, у нас скоро появятся новые инструменты, которые помогут ответить на конкретные вопросы, поднятые в этом обзоре. Мы предполагаем, что эти инсулины помогут избежать избыточного веса, периферической резистентности к инсулину и накопления сердечного жира, но могут привести к увеличению жира в печени. Таким образом, чистый эффект этих инсулинов на результаты CV будет представлять большой интерес.

Краткая информация о наших текущих знаниях о двойном диабете и областях для будущих исследований представлена ​​в текстовом поле. В то время как риск ССЗ при диабете типа 1 может падать, относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС, инсульта и смертности от всех причин продолжает оставаться неприемлемо высоким для этой популяции пациентов [57]. Наше нынешнее понимание двойного диабета недостаточно для получения жесткого определения, но литература, которую мы обобщили, свидетельствует о том, что она появилась как соответствующая клиническая концепция, в которой есть: (1) заметное увеличение веса с течением времени; (2) высокая потребность в ежедневном инсулине; (3) положительный семейный анамнез диабета типа 2, особенно когда затрагиваются два или более родственников; и / или (4) низкий eGDR. У затронутых людей может быть высокий нормальный АД (или гипертония) и относительно низкий уровень ЛПВП. Являются ли эти эффекты, связанные с увеличением веса у лиц с повышенным риском с двойным диабетом, ослабляют или реверсируют сосудистые преимущества снижения гликемии во времени, еще предстоит полностью установить. В то же время избегание большего увеличения веса (при сохранении гликемических преимуществ) будет иметь качество жизни для пациентов. Оценка того, что известно и что остается неизвестным (и, следовательно, требует дальнейших исследований) в «двойном диабете»: неизвестные: области для будущего Исследование индивидуумов с T1DM и положительным FHT2 увеличило риск альбуминурии и ИБС [3, 4]. Влияние FHT2 на осложнения в T1DM, опосредованные генетическими или семейными факторами (или и то и другое)? Периферическая резистентность к инсулину является последовательной функцией T1DM (в диапазон ИМТ) [6-16] .Усиление периферической инсулинорезистентности в T1DM связано с увеличением запасов эктопических жиров (например, скелетных мышц) в результате аномального распределения жира из-за нефизиологического подкожного введения инсулина? Зажим и производные показатели резистентности к инсулину в T1DM предсказывают коронарное заболевание [16, 17, 19]. Проспективных исследований устойчивости к инсулину базовой линии в когорте T1DM с последующим наблюдением за инцидентами CV нет. метаболический синдром в T1DM не повышает ценность прогноза риска СС [19, 21, 22]. Необходимы новые модели риска в современных популяциях пациентов T1DM. Участники DUCT в группе интенсивного инсулинотерапии в самом высоком квартиле для увеличения веса развили более высокий АД и более атерогенный липидный профиль [26]. Количество CV-событий в исследовании DCCT / EDIC слишком мало, чтобы продемонстрировать какой-либо избыточный риск у тех пациентов, которые получили наибольший вес. Требуются дальнейшие проспективные когортные исследования. Остается возможным (и клинически значимым), что полезный CV-эффект интенсивного гликемического контроля может у некоторых пациентов перевешиваться неблагоприятными последствиями увеличения веса. Хранилища печени сохраняются, тогда как внутримышечные и эпикардиальные жировые запасы увеличиваются у неживых пациентов с T1DM по сравнению с сопоставимыми недиабетическими контролями [9, 39]. Каков эффект увеличения веса на хранилищах печени (и хранилища эктопических жиров) в T1DM? Любое увеличение периваскулярного или эпикардиального жира может иметь последствия для риска СС. В T1DM после трансплантации поджелудочной железы, дренаж портальной вены приводит к большему атерогенному профилю липидов, чем к дренажу системных вен [51]. Подобные закономерности встречаются у пациентов с перитонеальным диализом (портальная доставка инсулина) [53-55]. Более новые инсулины, которые нацелены на печень, а не на системные ткани, приводят к большему количеству жира в печени, но при меньшем увеличении массы тела и меньшем накоплении кардиальных и внутримицеллюлярных жиров? Как более новые против текущих инсулинов влияют на функцию частиц HDL? FHT2, семейная история диабета типа 2; T1DM, диабет 1 типа

Когда пациент с диабетом 1 типа при интенсивном режиме инсулина явно набирает значительную массу, следует вначале рассмотреть возможность корректировки этого режима в контексте диеты и образа жизни с целью ограничения увеличения веса. Также может оказаться полезным установить более полную семейную историю диабета типа 2 у таких пациентов. Мы предполагаем, что роли структурированных образовательных подходов, непрерывной подкожной инсулиновой инфузии и замкнутых систем являются потенциально полезными будущими стратегиями, которые следует оценивать для профилактики и лечения двойного диабета. Следует также изучить более низкие пороговые уровни (снижение АД и снижение липидов) для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также роль метформина в качестве «агента, снижающего инсулин» [58] (в настоящее время оценивается при снижении сочетанных побочных явлений метформина в типе 1 Диабет [СНЯТИЕ] [59]). Кроме того, необходимо определить, могут ли новые инсулины (в настоящее время на ранних стадиях), которые нацелены на печень больше, чем системные ткани, могут уменьшить прибавку в весе и, как результат, улучшить исход у таких пациентов.

С точки зрения фундаментальной науки дальнейшее выяснение сложного взаимодействия факторов глюкозы и липидов, приводящих к риску CV при диабете 1 типа, может помочь лучше идентифицировать пациентов с повышенным риском и улучшить стратегии первичной профилактики.

Кальцификация коронарной артерии

Сердечно-сосудистые заболевания

Эпидемиология осложнений диабета

Эпидемиология диабетических вмешательств и осложнений

Расчетная скорость удаления глюкозы

Предполагаемый печеночный инсулин

Синтаза жирной кислоты

HDL-холестерина

Печеночная липаза

Международная федерация диабета

Липопротеин липаза

Национальная программа обучения холестерину

Стерол-регуляторный связывающий белок 1c

Авторы заявляют, что нет двойственности интересов, связанных с этой рукописью.

Все авторы отвечали за концепцию и дизайн рукописи, разработку статьи и критическую критику за важный интеллектуальный контент. Все авторы утвердили версию, которая будет опубликована.



Source: rupubmed.com


Добавить комментарий